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勞動仲裁申訴書范本是怎樣的

來源: 律霸小編整理 · 2025-05-15 · 522人看過

勞動仲裁申訴書（范本）

申訴人：劉XX：出生年月：生于1979年2月16日，原系金華市XX配件廠職工，住**市小溝鎮喬莊。被訴人：**市XX配件廠(以下簡稱XX配件廠)，法定代表人：杜XX，職務：廠長，住xxx院內。

申訴請求

1、請求被訴人支付申訴人一次性工傷保險待遇。

2、由被訴人支付申訴人醫療費1270.50元，護理費400元，誤工費500元，伙食補助費300元，交通費100元。

3、案件受理費、處理費，傷殘鑒定費由被訴人承擔。

事實與理由

申訴人于2002年3月11日到XX配件廠從事沖床工作，2002年6月8日上午10時許，申訴人劉XX在從事沖床工作中被沖床沖傷左手三個半指頭，后被同事送往金華中醫院治療，出院后，劉XX向金華勞動局提出申請，經勞動局調查取證，同年9月14日金華勞動局對劉XX作出諸勞社工定字(2002)38號工傷認定書，認定劉XX因工受傷，XX配件廠為事故單位。XX配件廠對此不服，遂訴至金華人民法院，經法院審理后，維持了勞動局對劉XX作出的工傷認定書，后XX配件廠不服金華人民法院作出的(2003)諸行初字第37號行政判決，又向xx中級人民法院上訴，經中院審理后，認為原審判決認定事實清楚，適用法律正確，駁回上訴，維持原判，現本判決為終審判決。這說明劉XX是因工受傷，一切費用應該有事故單位XX配件廠賠償。

為繳護劉XX的合法權益，根據國家律、法規特向勞動爭議仲裁委員會提出仲裁申請，請求依法處理。

此致

xx市勞動爭議促裁委員會

附：本申訴書副本xx份おど晁呷耍xxx

xx年xx月xx日

提交仲裁申訴書注意以下幾方面內容：

(1)申請仲裁的案件必須是勞動爭議案件(勞務爭議不受理)，而且要符合勞動爭議仲裁委員會的受理范圍。

(2)提出仲裁申請的，必須是該勞動爭議的當事人。朋友、同事、家屬都不能替代申請。

(3)申請仲裁的勞動爭議必須有明確的被申訴人和爭議事實，有請求仲裁的具體要求和理由。

(4)必須在法定申訴時效期間(勞動爭議發生之日起60日內)向仲裁委員會提交書面申請書，并按照被申訴人數提交副本。如果申請的勞動爭議屬集體勞動爭議，當事人應推舉代表參加仲裁，申請仲裁時應提交全體爭議當事人簽名的授權委托書。

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