衛(wèi)生部 　　衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》的通知 　　衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕35號 　　各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生局： 　　為加強醫(yī)療機構(gòu)血液透析室的規(guī)范管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)院感染管理辦法》和《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用辦法》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)章，我部組織制定了《醫(yī)療機構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》。現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。 　　二○一○年三月二十三日 　　醫(yī)療機構(gòu)血液透析室管理規(guī)范 　　第一章 總 則 　　第一條 為規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)血液透析室的管理工作，提高血液透析治療水平，有效預(yù)防和控制經(jīng)血液透析導致的醫(yī)源性感染，提高醫(yī)療質(zhì)量和保證醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)院感染管理辦法》和《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)章，制定本規(guī)范。 　　第二條 本規(guī)范適用于設(shè)置血液透析室的各級各類醫(yī)療機構(gòu)。 　　第三條 地方各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當根據(jù)當?shù)蒯t(yī)療服務(wù)需求，做好血液透析室設(shè)置規(guī)劃，嚴格實行血液透析室執(zhí)業(yè)登記管理。 　　第四條 各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當加強對醫(yī)療機構(gòu)血液透析室的管理，對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)血液透析室進行指導和檢查，加強血液透析治療的質(zhì)量管理，保障患者安全。 　　第二章 管理職責 　　第五條 設(shè)置血液透析室的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當根據(jù)本規(guī)范，制定并落實血液透析室管理的規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程，明確工作人員崗位職責，落實血液透析室醫(yī)源性感染的預(yù)防和控制措施，保障血液透析治療安全、有效地開展。 　　第六條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當指定相關(guān)部門負責血液透析室的質(zhì)量監(jiān)控工作，履行以下職責： 　　(一)對血液透析室規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程的落實情況進行檢查; 　　(二)對血液透析室的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)源性感染管理、器械和設(shè)備管理、一次性醫(yī)療器具管理等方面進行檢查; 　　(三)對血液透析室的重點環(huán)節(jié)和影響醫(yī)療安全的高危因素進行監(jiān)測、分析和反饋，提出控制措施; 　　(四)對血液透析室工作人員的職業(yè)安全防護和健康管理提供指導; 　　(五)對血液透析室發(fā)生的醫(yī)源性感染進行調(diào)查，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進行處理。 　　第七條 血液透析室應(yīng)當設(shè)負責人全面負責血液透析室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。三級醫(yī)院血液透析室的負責人應(yīng)當由具備副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔任;二級醫(yī)院及其他醫(yī)療機構(gòu)血液透析室的負責人應(yīng)當具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔任。血液透析室負責人必須具備透析專業(yè)知識和血液透析工作經(jīng)驗。 　　第八條 血液透析室應(yīng)當配備護士長或護理組長，負責各項規(guī)章制度的督促落實和血液透析室的日常管理。三級醫(yī)院血液透析室護士長或護理組長應(yīng)由具備一定透析護理工作經(jīng)驗的中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的注冊護士擔任，二級醫(yī)院及其他醫(yī)療機構(gòu)血液透析室護士長或護理組長應(yīng)由具備一定透析護理工作經(jīng)驗的初級(師)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的注冊護士的擔任。 　　第九條 血液透析室醫(yī)師、護士和技師的配備應(yīng)當達到醫(yī)療機構(gòu)血液透析室基本標準的要求。 　　第十條 血液透析室醫(yī)師負責制定和調(diào)整患者透析治療方案，評估患者的透析質(zhì)量，處理患者出現(xiàn)的并發(fā)癥，按照有關(guān)規(guī)定做好相關(guān)記錄。 　　第十一條 血液透析室護士協(xié)助醫(yī)師實施患者透析治療方案，觀察患者情況及機器運行狀況，嚴格執(zhí)行核對制度、消毒隔離制度和各項技術(shù)操作規(guī)程。 　　第十二條 血液透析室應(yīng)當根據(jù)透析機和患者的數(shù)量以及透析環(huán)境布局，合理安排護士，每名護士每班負責治療和護理的患者應(yīng)相對集中，且數(shù)量不超過5名透析患者。 　　第十三條 血液透析室技師負責透析設(shè)備日常維護，保證正常運轉(zhuǎn)，定期進行透析用水及透析液的監(jiān)測，確保其符合質(zhì)量要求。 　　第十四條 血液透析室根據(jù)工作需要，可配備血液透析器復(fù)用工作人員，從事血液透析器復(fù)用工作。血液透析器復(fù)用工作人員必須經(jīng)過專業(yè)培訓，掌握有關(guān)操作技術(shù)規(guī)程。 　　第三章 質(zhì)量管理 　　第十五條 醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置血液透析室，應(yīng)當經(jīng)地方衛(wèi)生行政部門批準并進行執(zhí)業(yè)登記后，方可開展血液透析工作。 　　第十六條 血液透析室應(yīng)當建立醫(yī)療質(zhì)量管理的相關(guān)制度，定期開展醫(yī)療質(zhì)量控制工作，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。 　　第十七條 血液透析室應(yīng)當嚴格按照血液透析技術(shù)操作規(guī)范開展血液透析質(zhì)量及相關(guān)工作，建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程，制定嚴格的接診制度，實行患者實名制管理。 　　第十八條 血液透析室應(yīng)當建立血液透析患者登記及醫(yī)療文書管理制度，加強血液透析患者的信息管理。 　　第十九條 血液透析室應(yīng)當建立良好的醫(yī)患溝通機制，按照規(guī)定對患者進行告知，加強溝通，維護患者權(quán)益。 　　第二十條 血液透析室應(yīng)當建立透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度，確保透析液和透析用水的質(zhì)量和安全。 　　第二十一條 血液透析室應(yīng)當按照規(guī)定使用和管理醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療耗材、消毒藥械和醫(yī)療用品等。 　　第二十二條 血液透析室應(yīng)當為透析設(shè)備建立檔案，對透析設(shè)備進行日常維護，保證透析機及其他相關(guān)設(shè)備正常運行。 　　第二十三條 血液透析室的醫(yī)療廢棄物按照《醫(yī)療廢物管理條例》及有關(guān)規(guī)定進行分類和處理。 　　第四章 感染預(yù)防與控制 　　第二十四條 血液透析室應(yīng)當加強醫(yī)源性感染的預(yù)防與控制工作，建立并落實相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范，科學設(shè)置工作流程，降低發(fā)生醫(yī)院感染的風險。 　　第二十五條 血液透析室的建筑布局應(yīng)當遵循環(huán)境衛(wèi)生學和感染控制的原則，做到布局合理、分區(qū)明確、標識清楚，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本要求。 　　第二十六條 血液透析室應(yīng)當分為輔助區(qū)域和工作區(qū)域。輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、辦公室等。工作區(qū)域包括透析治療區(qū)、治療室、水處理間、候診區(qū)、接診區(qū)、儲存室、污物處理區(qū);開展透析器復(fù)用的，應(yīng)當設(shè)置復(fù)用間。 　　第二十七條 血液透析室的工作區(qū)域應(yīng)當達到以下要求： 　　(一)透析治療區(qū)、治療室等區(qū)域應(yīng)當達到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》中規(guī)定III類環(huán)境的要求。 　　(二)患者使用的床單、被套、枕套等物品應(yīng)當一人一用一更換。 　　(三)患者進行血液透析治療時應(yīng)當嚴格限制非工作人員進入透析治療區(qū)。 　　第二十八條 血液透析室應(yīng)設(shè)有隔離透析治療間或者獨立的隔離透析治療區(qū)，配備專門治療用品和相對固定的工作人員，用于對需要隔離的患者進行血液透析治療。 　　第二十九條 血液透析室應(yīng)當按照《醫(yī)院感染管理辦法》，嚴格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范，并達到以下要求： 　　(一)進入患者組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平; 　　(二)接觸患者皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平; 　　(三)各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。 　　血液透析室使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當符合國家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。 　　第三十條 每次透析結(jié)束后，應(yīng)當對透析單元內(nèi)透析機等設(shè)備設(shè)施表面、物品表面進行擦拭消毒，對透析機進行有效的水路消毒，對透析單元地面進行清潔，地面有血液、體液及分泌物污染時使用消毒液擦拭。 　　第三十一條 血液透析室應(yīng)當根據(jù)設(shè)備要求定期對水處理系統(tǒng)進行沖洗消毒，并定期進行水質(zhì)檢測。每次沖洗消毒后應(yīng)當測定管路中消毒液殘留量，確保安全。 　　第三十二條 醫(yī)務(wù)人員進入透析治療區(qū)應(yīng)當穿工作服、換工作鞋。醫(yī)務(wù)人員對患者進行治療或者護理操作時應(yīng)當按照醫(yī)療護理常規(guī)和診療規(guī)范，在診療過程中應(yīng)當實施標準預(yù)防，并嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和無菌操作技術(shù)。 　　第三十三條 血液透析室應(yīng)當建立嚴格的接診制度，對所有初次透析的患者進行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相關(guān)檢查，每半年復(fù)查1次。 　　第三十四條 乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染的患者應(yīng)當分別在各自隔離透析治療間或者隔離透析治療區(qū)進行專機血液透析，治療間或者治療區(qū)、血液透析機相互不能混用。 　　第三十五條 血液透析室應(yīng)當嚴格按照血液透析器復(fù)用的有關(guān)操作規(guī)范，對可重復(fù)使用的透析器進行復(fù)用。 　　第三十六條 血液透析室應(yīng)當建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測制度，開展環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和感染病例監(jiān)測。發(fā)現(xiàn)問題時，應(yīng)當及時分析原因并進行改進;存在嚴重隱患時，應(yīng)當立即停止透析工作并進行整改。 　　第三十七條 醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生經(jīng)血液透析導致的醫(yī)院感染暴發(fā)，應(yīng)當按照《醫(yī)院感染管理辦法》及有關(guān)規(guī)定進行報告。 　　第五章 人員培訓和職業(yè)安全防護 　　第三十八條 省級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當建立血液透析室工作人員崗位規(guī)范化培訓和考核制度，加強繼續(xù)教育，提高血液透析室工作人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平。 　　第三十九條 設(shè)置血液透析室的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當制定并落實對本機構(gòu)血液透析室工作人員的培訓計劃，使工作人員具備與本職工作相關(guān)的專業(yè)知識，落實相關(guān)管理制度和工作規(guī)范。 　　第四十條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當加強血液透析室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護和健康管理工作，提供必要的防護用品，定期進行健康檢查，必要時，對有關(guān)人員進行免疫接種，保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。 　　第四十一條 血液透析室工作人員在工作中發(fā)生被血液污染的銳器刺傷、擦傷等傷害時，應(yīng)當采取相應(yīng)的處理措施，并及時報告機構(gòu)內(nèi)的相關(guān)部門。 　　第六章 檢查評估 　　第四十二條 地方各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當按照本規(guī)范的規(guī)定，對轄區(qū)醫(yī)療機構(gòu)血液透析室進行定期和不定期的檢查評估。 　　第四十三條 衛(wèi)生行政部門在檢查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)血液透析室不符合規(guī)定、存在醫(yī)療安全的，應(yīng)當責令其進行整改，問題嚴重的，責令暫停血液透析室工作。 　　第四十四條 醫(yī)院應(yīng)當對衛(wèi)生行政部門的檢查指導、數(shù)據(jù)統(tǒng)計和質(zhì)量評估予以配合，不得拒絕和阻撓，不得提供虛假材料。 　　第四十五條 衛(wèi)生行政部門可以設(shè)置血液透析質(zhì)量控制中心或者其他有關(guān)組織，對轄區(qū)內(nèi)血液透析室的質(zhì)量和安全管理進行評估與檢查指導，促進血液透析室工作質(zhì)量的持續(xù)改進。 　　第七章 附 則 　　第四十六條 本規(guī)范自發(fā)布之日起施行。