《云南省城鎮基本醫療保險定點服務機構管理辦法》已經于2008年3月7日通過，現予公布，自2008年6月1日起施行。

　　二○○八年三月七日

　　云南省城鎮基本醫療保險定點服務機構管理辦法

　　第一章　總則

　　第一條　為了加強基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店的服務管理，建立基本醫療保險定點服務機構的準入和退出機制，根據《國務院辦公廳關于保留部分非行政許可審批項目的通知》(國辦發(2004)62號)、《云南省城鎮職工基本醫療保險暫行規定》(省政府86號令)及勞動和社會保障部有關規定，制定本辦法。

　　第二條　基本醫療保險定點服務機構(下稱　定點服務機構)是指經統籌地區勞動保障行政部門批準，取得定點資格后，與醫療保險經辦機構簽訂服務協議，為參保的城鎮居民(含職工)提供基本醫療和購藥服務的基本醫療保險定點醫療機構(以下稱　定點醫療機構)和基本醫療保險定點零售藥店(以下稱　定點零售藥店)。

　　第三條　確定定點服務機構的目的是：保障基本醫療保險的服務需求，維護參保人員的基本醫療權益，控制醫療費用不合理增長，確保基本醫療保險基金安全和正確使用。

　　第四條　審查確定定點服務機構的原則是：

　　(一)方便參保人員就醫購藥，促進公平競爭，將符合條件的各類醫療機構和零售藥店納入定點范圍；

　　(二)合理布局，提高醫療資源的優化配置，兼顧專科與綜合、中醫與西醫，注重發揮社區衛生機構和院店(企)合作的醫藥服務機構作用；

　　(三)完善醫療保險的內審和外控措施，有利于控制醫療服務成本和提高服務質量。

　　第二章　定點醫療機構的申請與確定

　　第五條　經衛生行政部門批準的各類所有制醫療機構和實行院(企)店合作的醫藥服務組織，以及經軍隊主管部門批準開展對外服務的軍隊醫療機構，可以申請定點醫療機構資格。

　　第六條　定點醫療機構應具備以下條件：

　　(一)符合基本醫療保險統籌地區定點醫療機構規劃和標準的要求;

　　(二)醫療機構依法取得《醫療機構執業許可證》和《營業執照》;

　　(三)遵守國家和省有關醫療服務管理的法規和標準，有健全完善的醫療服務管理制度，配有相應的管理機構、人員和設備;

　　(四)兩年內無行政部門的違規處罰記錄在案的醫療機構。

　　第七條　申請定點醫療機構資格應提供以下材料：

　　(一)《云南省城鎮基本醫療保險定點醫療機構申請書》(由省勞動和社會保障廳統一制作)；

　　(二)《醫療機構執業許可證》和《營業執照》的正本復印件和副本；

　　(三)單件(套)在50萬元以上的大型醫療儀器設備清單；

　　(四)藥品監督管理部門和物價部門監督檢查合格的證明材料；

　　(五)勞動保障執法年度審驗證；

　　(六)衛生行政部門對醫療機構的等級評定證明；

　　(七)勞動保障行政部門規定的其它材料。

　　第八條　確定定點醫療機構的程序：

　　(一)勞動保障行政部門在決定受理資格申報前30日內通過勞動保障網等媒體向社會公告；

　　(二)公告期滿后受理申報材料；

　　(三)勞動保障行政部門對申報的醫療機構進行審查；

　　(四)勞動保障行政部門按照本辦法第六條規定的條件確定名單并向社會公布；

　　(五)醫療保險經辦機構依據勞動保障行政部門確定的定點醫療機構簽訂服務協議，并開通醫療保險支付系統。

　　第三章　定點零售藥店的申請與確定

　　第九條　申報定點零售藥店應具備以下條件：

　　(一)符合基本醫療保險統籌地區定點零售藥店的規劃和標準要求；

　　(二)持有《藥品經營許可證》和《營業執照》，達到國家《藥品經營質量管理規范》標準；

　　(三)遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關法規，有健全完善的藥品質量保證制度，能確保供藥安全、有效和服務質量；

　　(四)連鎖藥店管理規范，其門店銷售的藥品全部由公司統一配送，門店無自行購進藥品;零售藥店購貨渠道正規、合法，賬、票、貨相符；

　　(五)嚴格執行國家、省規定的藥品價格政策，有健全的財務制度，并經物價部門監督檢查合格；

　　(六)具備24小時提供服務的能力，營業時間內有一名以上藥師在崗，夜間有明顯的售藥標志和售藥窗口。營業人員必須持有藥品監督管理部門頒發的《上崗證》和取得勞動保障行政部門培訓合格的《中華人民共和國職業資格證書》；

　　(七)營業場所整潔衛生，配有相應的管理人員和計算機等軟硬件設備。藥品經營面積不得少于100平方米(縣市區級的不少于70平方米、鄉鎮不少于40平方米)；

　　(八)嚴格執行基本醫療保險政策規定及配套管理辦法，兩年內無行政部門的違規處罰，未出現重大藥品質量問題。

　　第十條　申請定點零售藥店資格應提供以下材料：

　　(一)《云南省城鎮基本醫療保險定點零售藥店申請書》(由省勞動和社會保障廳統一制作)；

　　(二)藥品經營企業許可證和營業執照副本；

　　(三)藥師以上藥學技術人員的職稱、執業證件的原件及復印件；

　　(四)藥品監督管理部門和物價部門監督檢查合格的證明材料；

　　(五)《藥品經營質量管理規范》認證證書復印件；

　　(六)本店所處的地理位置簡介和聯系方式；

　　(七)勞動保障執法年度審驗證；

　　(八)藥品經營品種清單并附藥品價格；

　　(九)勞動保障行政部門規定的其他材料。

　　第十一條　確定定點零售藥店的程序：

　　(一)勞動保障行政部門在決定受理資格申報前30日內通過勞動保障網等媒體向社會公告；

　　(二)公告期滿后受理申報材料；

　　(三)勞動保障行政部門按照合理布局，擇優定點，方便購藥，醫藥分開，保證質量，院店(企)合作的要求，在自愿申報并符合本辦法第九條規定條件的零售藥店中合理確定，并向社會公布;

　　(四)醫療保險經辦機構依據勞動保障行政部門確定的定點零售藥店簽訂服務協議，開通醫療保險支付系統。

　　第十二條　定點服務機構資格半年審批一次，勞動保障行政部門確定定點醫療服務機構的審批時間和審批數量時，應考慮參保人員數量、基本醫療保險基金的支付能力、醫療保險計算機網絡的承受能力等因素。

　　第十三條　各統籌地區要將確定的定點服務機構的名稱、醫院等級和收費類別等信息維護到云南勞動保障網公布，以方便各統籌地區參保人員的查詢。

　　第十四條　勞動保障行政部門及醫療保險經辦機構要加強對異地安置人員和轉診、轉院等異地就醫人員的管理和服務，可通過跨地區確定定點服務機構、委托異地醫療保險經辦機構進行醫療費用審核和支付。

　　第四章　定點服務機構管理

　　第十五條　勞動保障行政部門確定定點服務機構后，頒發資格證書和標牌。資格證書由省勞動和社會保障廳統一定樣、制作，各統籌地區負責發放和管理;標牌樣式由省勞動和社會保障廳統一定樣，各統籌地區負責制作、發放和管理。

　　第十六條　定點服務機構的地址在500米范圍以內變更的，應自變更之日起15個工作日內到勞動保障行政部門和醫療保險經辦機構辦理變更手續;在500米范圍以外發生變更的，停止醫療保險支付系統，向勞動保障行政部門重新申請定點資格。

　　定點服務機構名稱、法定代表人等變更的，向勞動保障行政部門重新申請定點資格。

　　定點醫療機構醫院等級、床位數量和科室、50萬元以上設備等發生變化的，應自變化之日起15個工作日內到勞動保障行政部門和醫療保險經辦機構辦理變更登記手續。

　　第十七條　定點服務機構資格證書有效期為兩年。期滿前兩個月，定點服務機構向勞動保障行政部門提出申請，勞動保障行政部門驗證續效，逾期三個月未驗證的，定點服務機構資格失效，服務協議終止。

　　被撤銷或停業的定點服務機構，原持有的定點服務機構資格證書和標牌自動失效，勞動保障行政部門予以廢止。

　　第十八條　醫療保險經辦機構應進一步分解、細化、量化定點醫療機構“五率”技術控制指標，重點控制住院率、住院天數和人均住院費用的指標。

　　第十九條　定點醫療機構嚴格執行基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準(簡稱“三個目錄”)，若診療中使用“三個目錄”規定以外的藥品、診療和服務項目，應根據病情需要，并充分尊重參保病人的知情權和選擇權，由病人或家屬同意后才能使用。

　　第二十條　定點醫療機構應認真落實基本醫療保險制度的有關規定，規范醫療行為：

　　(一)嚴格履行服務協議，與醫療保險經辦機構共同做好參保人員的基本醫療保險服務管理工作；

　　(二)嚴格遵循基本醫療保險結算辦法，進行合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費；

　　(三)醫療保險經辦機構有權對參保人員就醫情況進行調查和審核，定點醫療機構應予配合，并有義務提供診治資料及相關帳目清單。

　　第二十一條　定點醫療機構不得有下列行為：

　　(一)違反基本醫療保險政策規定，利用有關特殊疾病或醫療照顧等規定超量開藥、以藥易物，造成基金損失；

　(二)違反藥品使用范圍、診療服務項目等醫療收費標準有關規定；

　　(三)將應由參保人員個人負擔的醫療費用計入統籌基金支付；

　　(四)不按參保患者實際病情提供醫療服務或超出協議約定的服務范圍；

　　(五)提供虛假醫療保險費用結算單據、發票和報表；

　　(六)擅自給參保病人做未經批準的部分支付費用的診療項目(搶救可先做后補)；

　　(七)不按規定驗證患者身份，導致他人冒名住院結算醫療費用；

　　(八)限制參保人員處方外配；

　　(九)將不符合入院條件的病人收治入院或無故拒絕、推諉、滯留病人；

　　(十)違反勞動保障行政部門規定的其他行為。

　　第二十二條　定點零售藥店為參保人員提供的基本醫療保險用藥服務包括處方藥品外配服務和非處方藥品自購服務。

　　處方藥品外配服務是指定點零售藥店藥師根據定點醫療機構的外配處方，為參保人員提供處方藥品的行為。

　　非處方藥品自購服務是指定點零售藥店藥師根據參保人員醫療需要，指導其購買使用“國藥準字號”藥品范圍內非處方藥品的行為。

　　第二十三條　定點零售藥店應認真落實基本醫療保險制度的有關規定，規范供藥行為。向參保人員提供處方外配服務時，應有藥師審核簽字。

　　凡發現無定點醫療機構執業醫師簽章、有配伍禁忌或字跡不清、涂改，以及違反基本醫療保險用藥規定的處方，應予退回。

　　對參保人員用藥服務的處方，應保存2年以上備查。

　　第二十四條　定點零售藥店應嚴格履行服務協議，與醫療保險經辦機構共同做好參保人員的醫療保險管理工作。不得發生下列行為：

　　(一)向參保人員出售假藥、劣藥和過期藥品;

　　(二)弄虛作假，以藥換藥、以物易藥、以物代藥，允許用社會保障卡購買非“國藥準字號”的藥品;

　　(三)用參保人員的個人帳戶基金購買化妝品、日用品或以個人帳戶套取現金;

　　(四)擅自更改、代用外配處方或由非藥學技術人員直接配方;

　　(五)虛傳藥品明細或不上傳藥品明細;

　　(六)使用個人帳戶基金購買藥品未開具醫保專用收據及購藥明細單據;

　　(七)違反國家及省物價部門規定的零售藥品最高限價;

　　(八)違反勞動保障行政部門規定的其他行為。

　　第二十五條　醫療保險經辦機構與定點服務機構依法簽訂協議書，并按照協議約定履行雙方義務，醫療保險經辦機構要按照協議約定的時間與定點服務機構結算應由基本醫療保險基金支付的費用。

　　醫療保險經辦機構要加強基礎建設，完善管理制度，提高工作效率，規范和簡化業務流程。

　　第二十六條　醫療保險經辦機構加強對參保人員持卡購藥發生的費用進行日常稽核和定期檢查，定點零售藥店應予配合，有義務提供與費用審核相關的資料及帳目清單。

　　對違反醫療保險政策規定的費用，不予支付;已經支付的，醫療保險經辦機構予以追回;情節嚴重的，報請勞動保障行政部門按有關規定處理。

　　第二十七條　勞動保障行政部門根據資格證有效期，對定點服務機構實行年檢制度。對年檢考核中制度健全、服務規范的定點服務機構予以通報表彰;對年檢不合格的，限期3個月進行整改，整改后驗收仍不合格的定點服務機構，取消定點資格。被取消定點資格的服務機構兩年內不予以重新定點。

　　第二十八條　勞動保障行政部門要不斷完善對定點服務機構的考核考評制度，明確考核指標和辦法，考核結果要與醫療費用結算標準掛鉤，建立定點服務機構的準入和退出等獎懲機制。

　　第五章　監管

　　第二十九條　醫療保險經辦機構利用醫療保險管理信息系統實施醫藥費用動態監控，也可聘請社會義務督查員，開展違規違約行為有獎舉報活動。

　　第三十條　定點服務機構違反基本醫療保險服務規定的，根據省政府86號令第二十五條規定，由縣以上勞動保障行政部門責令改正，給予警告，扣回不應由醫療保險基金支付的費用;情節嚴重的，取消定點資格。

　　第三十一條　定點服務機構有下列行為之一的，給以警告并限期整改，年度出現三種情形的，取消定點服務機構資格：

　　(一)醫療收費與醫療文件記錄不符，醫務人員搭車配藥或故意多記多收醫療費用的；

　　(二)參保人員投訴查實后仍不及時處理的；

　　(三)不使用規定的專用病歷、處方或處方嚴重超量的；

　　(四)拒絕為參保人員提供每日費用明細清單的；

　　(五)“五率”控制指標不符合規定標準的。

　　第三十二條　定點醫療機構有下列行為之一的，給予警告，暫停定點資格3個月，并限期整改;年度內出現兩種情形的，取消定點醫療機構資格：

　　(一)不認真查驗醫療保險就醫憑證，發生冒名門診、冒名住院，未及時制止的；

　　(二)擅自提高醫療收費標準，分解住院人次、分解醫療收費項目，轉嫁基金支付和個人負擔；

? ??(三)將明確規定的自費項目和未經勞動保障行政部門審定的醫療收費項目列入醫療保險統籌基金結付；

　　(四)通過不正當藥品促銷手段，獲取醫保藥品回扣被查實的；

　　(五)多收多記醫療費用，提供虛假單、票據，出據虛擬證明造成醫療保險基金損失的；

　　(六)其它違反醫療保險規定的行為。

　　第三十三條　定點醫療機構有下列行為之一的，取消定點資格：

　　(一)偽造門診或住院病歷、掛名住院、將非參保病人按參保病人納入醫療保險統籌基金支付的；

　　(二)通過分解住院、虛擬住院、降低住院標準，套取醫療保險基金的；

　　(三)將醫療保險結算系統延伸至本院外，擅自為承租科室、分支機構和未取得定點資格的醫療機構提供社會保障卡結算服務；

　　(四)以藥易藥、以藥易物，將自費藥品、保健品、食品、生活用品換成醫療保險藥品、診療和服務項目支付的;

　　(五)其它嚴重違反社會保障、醫療衛生、藥品和物價等有關政策法規的行為。

　　第三十四條　定點零售藥店有下列行為之一的，給以警告，暫停定點資格一個月并限期整改：

　　(一)營業期間無藥師在崗；

　　(二)《藥品經營企業許可證》內容變更未及時上報；

　　(三)未取得《中華人民共和國職業資格證書》、藥監部門培訓合格的營業員或廠方產品推銷員在藥品柜銷售藥品；

　　(四)處方藥、非處方藥、外用藥、內服藥混放，非藥品的商品沒有分柜擺放。

　　第三十五條　定點零售藥店有下列行為之一的，取消定點零售藥店資格：

　　(一)將醫療保險結算系統延伸至本藥店外提供社會保障卡個人帳戶劃卡服務；

　　(二)搭車配藥、以藥易藥、以藥易物；

　　(三)違反藥品管理規定，出售假冒、偽劣、過期、失效藥品；

　　(四)將本藥店承包、出租、轉讓給其他單位或個人經營；

　　(五)嚴重違反醫療保險藥品目錄管理和藥品價格管理政策；

　　(六)其它嚴重違反社會保障、醫療衛生、藥品和物價等有關政策法規的行為。

　　第三十六條　勞動保障行政部門和醫療保險經辦機構及其工作人員玩忽職守、不履行職責，或者違法行使職權的應當承擔賠償責任，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員，依法給予行政處分，構成犯罪的，移送司法機關追究刑事責任。

　　第三十七條　定點服務機構騙取醫療保險待遇或者騙取醫療保險基金支出的，按照《勞動保障監察條例》規定，由勞動保障行政部門責令退還，并處騙取金額1倍以上3倍以下罰款;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　第六章　附則

　　第三十八條　醫療保險經辦機構與定點服務機構之間發生協議內爭議的，可由雙方協商解決，也可提請勞動保障行政部門協調解決。確實難以協調解決的，可通過仲裁或者訴訟途徑解決。

　　第三十九條　勞動保障行政部門確定定點服務機構資格，醫療保險經辦機構與定點服務機構訂立、履行、變更、解除或者終止服務協議的，法律、行政法規或者國家另有規定的，依照其規定執行;未作規定的依照本辦法規定執行。

　　第四十條　本《辦法》自2008年6月1日起施行。

　　云南省勞動和社會保障廳