貴州省銅仁地區行政公署 銅仁地區行政公署關于印發銅仁地區城鎮居民基本醫療保險實施辦法（試行）的通知 銅署發〔2009〕10號 　 各縣、自治縣、市、特區人民政府，大龍開發區管委會，行署各工作部門： 　　《銅仁地區城鎮居民基本醫療保險實施辦法（試行）》已經省人民政府同意，并經省城鎮居民基本醫療保險聯席會議辦公室批復，行署決定印發實施，請認真貫徹執行。 二○○九年二月二十七日 　　 銅仁地區城鎮居民基本醫療保險實施辦法 　　（試行） 　　第一章 總 則 　　第一條 為建立和完善覆蓋城鄉全體居民的醫療保障體系，根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕第20號）和《省人民政府關于推進城鎮居民基本醫療保險試點工作的指導意見》（黔府發〔2008〕13號）精神，結合銅仁地區實際，制定本辦法。 　　第二條 城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫療保險）的參保對象和范圍：在本行政區域內具有非農業戶籍且不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的非從業城鎮居民，包括具有本地中小學學籍的普通中小學、幼兒園、中等職業學校、特殊教育學校在校在園學生和其他非從業城鎮居民。 　　暫無繳費能力尚未參加城鎮職工基本醫療保險的國有、集體困難企業職工和退休人員，可以自愿參加居民醫療保險。今后具備繳費能力的，應參加城鎮職工基本醫療保險。 對無本地戶籍的外來常駐人口、失地農民，可以自愿選擇參加居民醫療保險。 　　外來務工人員子女、鄉鎮所在地學校的學生只能選擇參加新型農村合作醫療或居民醫療保險。 　　第三條 居民醫療保險的基本原則和目標 　　（一）堅持“低繳費、廣覆蓋、保基本”和籌資及保障水平與我區經濟社會發展水平相適應的原則。 　　（二）堅持城鎮居民自愿參加，以家庭(個人)繳費為主，政府補助為輔的原則。 　　（三）堅持重點保障城鎮居民住院和門診大病醫療需求的原則。 　　（四）堅持居民醫療保險基金的使用實行“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則。 　　（五）目標：2009年3月1日啟動實施，到年底全區居民參保率達50%以上，到2010年力爭達80%以上，2011年將所有符合條件的城鎮居民納入參保。 　　第四條 充分發揮社區衛生服務機構職能作用，逐步建立社區首診和轉院審批制度，引導參保居民到社區衛生服務中心（站）基層定點醫療機構就醫。加強醫療保險管理，建立簡便，易行易懂的服務流程，規范居民參保和報銷。 　　第五條 各縣（市、特區）政府要加強社會保險經辦機構能力建設和辦事處（社區）、鄉（鎮）勞動保障工作平臺建設；要組建相應的工作機構，在人員編制、經費、辦公場所等方面提供必要的保障，確保各項工作順利開展。要大力推進居民醫療保險信息網絡化系統建設，實現居民醫療保險信息網絡化管理，并確保網絡安全運行。 　　第二章 居民醫療保險基金的籌集和繳費標準 　　第六條 居民醫療保險基金由以下幾項構成 　　（一）參保人員個人繳納的醫療保險費； 　　（二）各級財政補助的費用 　　（三）利息收入 　　（四）其他收入 　　第七條 居民醫療保險費不計征稅、費。 　　第八條 籌資標準： 　　（一）各類中小學階段的在校學生（包括各類中等職業學校、技工學校在校學生以及在城鎮就學的進城務工人員子女）、少年兒童及其他18周歲（含18周歲）以下城鎮居民籌資標準為每人每年120元，其中家庭（個人）繳納40元，政府補助80元。對低保對象和重度殘疾的兒童學生，其家庭（個人）繳納10元，政府補助120元。 　　（二）18周歲（不含18周歲）以上的非從業城鎮居民（包含未參加城鎮職工基本醫療保險的城鎮國有、集體困難企業職工和退休人員以及無本地戶籍的外來常住人口）籌資標準為每人每年210元，其中家庭（個人）繳納130元，政府補助80元。對18周歲以上低保對象和重度殘疾人、60周歲以上低收入老年人，其家庭（個人）繳納10元，政府補助200元。 　　（三）無勞動能力、無生活來源、無法定贍養、撫養、撫養義務人（以下簡稱“三無”人員）參加居民醫療保險的，其家庭（個人）不繳費，每人每年210元，由政府全額補助。 　　（四）新參保人員，要一次性繳納當年所剩月份的籌資額，月籌資額為年籌資標準的1/12。 　　（五）家庭繳費按年計算，一次性繳清。中小學生、在園幼兒按學年一次性繳納。政府補助以當年參保居民人數，按不同群體補助標準列入財政預算。政府補助實行分級負擔，扣除中央和省財政補助后，地、縣（市、特區）兩級政府按比例分別承擔（具體比例由財政部門另行制定）。地方補助的比例，省政府如調整，地、縣（市、特區）的比例再作適當調整，調整方案由地區勞動和社會保障局、財政局共同研究后報行署審批。 　　（六）參保人的年齡和參保身份改變后，其參保繳費標準（包括政府補助標準）要隨之改變，民政、殘聯等相關部門要認真做好認定工作。每年有關部門要進行年審。 　　第九條 有條件的用人單位可以對本單位職工家屬參保繳費給予補助，補助資金在稅前列支。 　　第十條 政府補助資金實行預決算制度。啟動當年由地、縣（市、特區）財政按居民參保計劃數，按50%預撥財政補助資金。年末由地、縣（市、特區）勞動保障部門根據次年的參保擴面工作計劃擬定全年預算，經批準后由地、縣（市、特區）財政于次年一月、七月分兩次撥付，年底根據全年實際參保情況據實決算。 第三章 居民醫療保險待遇 　　第十一條 居民醫療保險的就醫管理，參照國家和省制定的城鎮職工基本醫療保險《藥品目錄》、《診療項目目錄》、《醫療服務設施標準》、《關于城鎮居民醫療保險兒童用藥有關問題的通知》以及銅仁地區城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。銅仁地區范圍內的城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構為居民醫療保險服務機構。 　　第十二條 參保人員按時足額交納醫療保險費后，按規定享受以下待遇： 　　（一）在不同等級的定點醫院住院治療，需自付不同數額的起付標準金（簡稱為起付線）：三級醫院為400元；二級醫院為300元；一級醫院、鄉鎮衛生院、社區醫療衛生服務機構為50元。在我區城鎮職工基本醫療保險基金支付范圍內的費用，按不同等級醫院分別為：三級以上醫院（含三級醫院）由醫療保險基金支付45%；二級醫院由醫療保險基金支付55%；一級醫院、鄉鎮衛生院、社區醫療衛生服務機構住院或留院觀察，由醫療保險基金支付65%。我區城鎮職工基本醫療保險基金不予支付的費用，全部由居民個人自付。 　　（二）參保人員住院發生的醫療費用，扣除全自費，屬于乙類藥品或特殊診療服務項目，由個人自付10%，剩余的醫療費用由醫療保險基金和參保個人按照分擔比例共同支付。 　　（三）實行門診大病醫療保險待遇，參保居民在門診發生的大病醫療費用，由醫療保險基金報銷50%，大病病種目錄見《銅仁地區城鎮居民基本醫療保險實施細則》。 　　（四）參保居民因病情需要異地就醫的，須經當地醫療機構證明、縣（市、特區）社保經辦機構批準，在本地區外三級以上就醫發生的醫療費，個人自付比例增加5％，比照上述比例標準審核報銷。 　　（五）在確認轉入地戶籍的基礎上，本轄內可異地轉續居民醫療保險關系；轉入地認可繳費年限和繳費額，從次年起實行繳費并負責待遇支付（當年待遇支付由轉出地負責）。異地轉診轉院，由轉入地經辦機構審核，異地結算，個人承擔自付醫療費用。 　　（六）居民醫療保險基金的最高累加支付限額為每人每年4.5萬（含門診統籌支付）。 　　（七）本辦法實施后， 按時足額繳納醫療保險費的人員，從參保繳費次月起享受本醫療保險待遇。2010年1月1日后新參保繳費人員，實行3個月的“待遇等待期”。參保后中斷繳費人員，超過6個月后重新參保的，實行6個月“待遇等待期”，從等待期滿的次月1日起享受醫療保險待遇；之前的繳費年限不合并計算。 　　（八）中斷繳費不滿6個月的可以續保，續保人員應補繳中斷期間的欠費，次月起享受醫療保險待遇。續保后，以前的繳費年限可合并計算。國家政策另有規定的，從其規定。 　　（九）建立連續參保繳費與待遇掛鉤機制。以年度為單位，城鎮居民連續繳費分別滿3年、6年、10年后，醫療保險基金在最高累加支付報銷限額基礎上，按達到繳費年段分別增加報銷金額3000元、5000元、8000元，即分別為繳費滿3年，最高累加支付限額為48000元；滿6年為50000元；滿10年后為53000元。參加職工醫療保險轉入居民醫療保險的，可以按參加職工醫療保險的繳費年限合并計算居民醫療保險參保年限。 　　（十）為解決參保人員因患大病超過基本醫療保險基金支付范圍以外的費用問題，在居民醫療保險政策的基礎上建立大病醫療保險制度，參保人員以家庭（個人）為單位自愿參加。城鎮居民大病醫療保險具體辦法由地區勞動和社會保障局另行制定。 　　第十三條 參保后醫療費用負擔較重并影響家庭基本生活的困難城鎮居民，可以按照城市醫療救助制度的規定，由民政部門給予醫療救助。 　　第十四條 社會保險經辦機構與定點醫療機構的經費結算，原則上以項目付費結算為主，也可采取定額結算、單病種結算等多種結算方式，并對定點醫療機構實行保證金制度（詳見《銅仁地區城鎮居民基本醫療保險實施細則》）。 第四章 居民醫療保險工作的管理服務與監督 　　第十五條 居民醫療保險實行地級統籌，以地區為統籌單位，實行地、縣（市、特區）兩級管理，在全區范圍內統一籌資和待遇支付標準，統一基金管理制度，統一管理服務流程。居民醫療保險不設個人帳戶。地級統籌實行年度目標任務考核，具體辦法由地區勞動和社會保障局、財政局另行制定。 　　第十六條 各級勞動保障部門為居民醫療保險的主管部門，負責本轄區居民醫療保險工作的管理、考核和監督檢查。 　　第十七條 為加強對城鎮居民基本醫療保險工作的領導，行署決定成立地區城鎮居民醫療保險工作領導小組（已行文），由勞動保障、財政、監察、民政、教育、衛生、編辦、食藥監、公安、審計、統計、工會、殘聯等部門為成員單位，負責做好組織協調、監督檢查和指導工作。 　　地區勞動和社會保障局：負責本轄區內醫療保險全面工作，承擔實施、監管、考核和指導職能；根據居民醫療保險的政策運行情況，適時提出修改和完善政策的意見；協調有關部門共同做好居民醫療保險工作。 　　地區財政局：負責協調省、地、縣（市、特區）各級政府補助資金落實到位；做好本級和縣（市、特區）資金預算，并按時足額劃撥到位，確保支付需要。 　　地區監察局：負責對居民醫療保險基金的監督；及時查處違紀違法行為。 　　地區民政局：負責做好低保對象、“三無”人員、低收入家庭60周歲以上老年人認定工作，并提供相應證明。 　　地區教育局：負責做好學生參加居民醫療保險的宣傳工作和各階段學生人數的統計工作；協助社會保險經辦機構做好學生參保登記工作。 　　地區衛生局：負責本轄區定點醫療機構醫療服務的監督管理。 　　地區食品藥品監督管理局：負責做好居民醫療保險所需藥品和醫療器械的監督管理。 　　地區公安局：負責做好參保年齡層次城鎮人員的統計；做好參保人員的戶籍認定工作。 　　地區審計局：負責對居民醫療保險基金的審計監督工作。 　　地區殘聯：負責做好 重度殘疾學生、兒童和完全喪失勞動能力的重度殘疾人身份認定工作，并提供相應證明。 　　領導小組成員單位要各司其職，各負其責，密切協作，確保居民醫療保險工作的順利進行。其他有關部門要積極支持、配合居民醫療保險工作的開展。對不認真覆行職責并影響全區城鎮居民基本醫療保險工作開展的，要追究有關部門負責人的責任。 　　第十八條 地區社會保險經辦機構負責全區居民醫療保險業務的協調、指導和監督工作；負責參保征繳、基金管理和預決算工作；統一全區居民醫療保險表格、證卡和手冊模式。 　　各縣（市、特區）社會保險經辦機構和鄉（鎮）、辦事處（社區）勞動保障所負責辦理當地居民家庭（個人）參保登記、變更、信息采集、申報繳費、繳費核定、費用征收、管理和支付以及有關證卡發放工作。 　　第十九條 居民醫療保險基金實行收支兩條線和財政專戶管理，單獨列賬專款專用，不得擠占和挪用，并確保基金保值增值。 　　第二十條 社會保險經辦機構要建立健全居民醫療保險基金的預決算制度、財務會計制度和內部監控制度，實行基金超支預警報告制度。 　　第二十一條 各級財政和勞動保障部門要加強對基金的收支管理，并接受同級審計機關、監察機關的監督檢查。 　　第二十二條 各級勞動保障部門、社會保險經辦機構工作人員濫用職權，營私舞弊，玩忽職守，按有關規定給予黨紀政紀處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。 　　第二十三條 參保人員弄虛作假，采取隱瞞、欺詐等手段騙取居民醫療保險基金的，要及時追回被騙取資金并按有關規定給予處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。 　　第二十四條 定點醫療機構違反醫保管理規定造成基金損失的，要按照有關規定嚴肅查處；構成犯罪的，依法追究刑事責任。 　　第二十五條 建立對定點醫療機構的監督考核制度。由勞動保障部門會同衛生、財政、物價、監察、審計、食藥監等部門，負責對定點醫療機構執行醫療保險政策和定點服務協議情況進行考核，所需經費由財政核撥。 　　第二十六條 勞動保障行政部門設立公開監督舉報電話和舉報箱（受理舉報單位：銅仁地區勞動保障監察支隊，舉報電話：12333），并依法查處各類違反居民醫療保險政策行為。 第五章 附 則 　　第二十七條 全區居民醫療保險基金運行出現收不抵支情況后，由地區勞動和社會保障局、財政局提出調整個人繳費和政府補助方案，報行署審批后執行。全區居民醫療保險參保及基金收支情況，每年底向社會公布。 　　第二十八條 根據全區經濟社會發展水平、居民醫療消費需求和基金收支情況，由勞動保障部門會同財政部門，對居民醫療保險的籌資標準、財政補助標準、醫保基金起付標準、最高支付限額、支付比例、繳費待遇掛鉤機制等提出調整意見，并按程序報批后執行。 　　第二十九條 由城鎮職工基本醫療保險、靈活就業基本醫療保險、新型農村合作醫療制度轉為居民醫療保險且未中斷交費的，不設立待遇等待期。 　　第三十條 因重大疫情、自然災害、突發事件等因素所造成較大范圍急、危、重病人搶救治療發生的居民醫療費用，由同級人民政府解決。 　　第三十一條 全區城鎮居民基本醫療保險實施后，不允許在城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療制度、靈活就業基本醫療保險等之間進行多頭參保。 　　第三十二條 地、縣（市、特區）勞動保障部門及所屬社保經辦機構、鄉（鎮）、辦事處（社區）勞動保障所開展居民醫療保險工作所需機構、人員、辦公場所和經費，由同級人民政府解決。 　　第三十三條 本辦法由地區勞動和社會保障局負責解釋。 　　第三十四條 根據本辦法，制定《銅仁地區城鎮居民基本醫療保險實施細則》等補充規定并實施。 　　第三十五條 本辦法自2009年3月1日起執行。