慶政發(fā)〔2007〕38號 各縣、區(qū)人民政府，各中、省直單位，市政府各直屬單位： 　 經(jīng)2007年9月12日市政府八屆九次常務(wù)會議討論通過，現(xiàn)將《大慶市實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二○○七年九月二十一日 　　　　　　　　　　　　　　　大慶市實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法 　　第一條 為進(jìn)一步健全完善我市多層次的醫(yī)療保障體系，充分發(fā)揮醫(yī)療保障制度的互助共濟(jì)作用，滿足現(xiàn)行醫(yī)療保障制度和政策尚未覆蓋的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民（以下簡稱城鎮(zhèn)居民）的基本醫(yī)療需要，提高城鎮(zhèn)居民的健康水平，促進(jìn)和諧社會建設(shè)，根據(jù)國家和省關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的有關(guān)要求，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。 　　第二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險由政府組織實(shí)施，實(shí)行家庭繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合，遵循“低水平起步，重點(diǎn)保障大病醫(yī)療需求，逐步提高保障水平”及“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的原則。 　　第三條 市勞動和社會保障局負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策的制定、組織實(shí)施和監(jiān)督管理；所屬的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保登記、基金征收、就醫(yī)管理、待遇核付等工作。 　　市財政局負(fù)責(zé)將財政承擔(dān)的醫(yī)療補(bǔ)助資金納入財政預(yù)算，并保證財政補(bǔ)助資金與家庭繳費(fèi)同步匹配到位。 　　市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)制定并落實(shí)城鎮(zhèn)居民就醫(yī)優(yōu)惠政策，并加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，做到因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)。 　　市教育局、油田教育中心和石化教育中心負(fù)責(zé)組織所屬學(xué)校及托幼園所，對在校學(xué)生及在園嬰幼兒的參保進(jìn)行信息登記、醫(yī)療保險費(fèi)代收代繳及日常管理工作。 　　市公安局負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民的戶籍認(rèn)定工作。 　　市民政局負(fù)責(zé)享受城鎮(zhèn)居民最低生活保障待遇居民（以下簡稱低保居民）的身份及“三無人員”、優(yōu)撫對象、低收入家庭的認(rèn)定工作，并遵循動態(tài)管理原則，及時提供低保居民的類別及“三無人員”、優(yōu)撫對象、低收入家庭的變動信息。 　　市殘疾人聯(lián)合會負(fù)責(zé)重度殘疾居民（僅指殘疾等級為一級和二級的殘疾人員）的身份認(rèn)定工作。 　　各區(qū)人民政府負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的組織實(shí)施工作。 　　第四條 啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險后，由社區(qū)勞動保障工作人員負(fù)責(zé)辦理城鎮(zhèn)居民的參保登記、資格審核、信息上報、證卡發(fā)放及日常管理等工作。 　　第五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實(shí)行屬地化管理。 　　第六條 具有本市市區(qū)非農(nóng)業(yè)戶籍的以下城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，均可以自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。 　?。ㄒ唬└黝愔小⑿W(xué)校（包括小學(xué)、初中、高中、職業(yè)高中、初中中專、技校）的在校學(xué)生（含本市農(nóng)村戶籍和非本市戶籍的在籍學(xué)生，18周歲以上的在校學(xué)生視同未成年人）、各類托幼園所的在園嬰幼兒和18周歲以下（年齡計算截至當(dāng)年12月31日，下同；不含出生28天以內(nèi)的新生兒）的非在校城鎮(zhèn)居民（以下簡稱未成年人）； 　　（二）未參加城鎮(zhèn)各種形式社會醫(yī)療保險的重度殘疾居民； 　?。ㄈ┪磪⒓映擎?zhèn)各種形式社會醫(yī)療保險的低保居民、“三無人員”及優(yōu)撫對象； 　?。ㄋ模┪磪⒓映擎?zhèn)各種形式社會醫(yī)療保險，且年齡在60周歲（含60周歲，下同）以上的低收入家庭的老年城鎮(zhèn)居民； 　?。ㄎ澹┪磪⒓映擎?zhèn)各種形式社會醫(yī)療保險的法定就業(yè)年齡內(nèi)因病喪失或大部分喪失勞動能力的城鎮(zhèn)居民； 　　（六）未參加城鎮(zhèn)各種形式社會醫(yī)療保險的其他城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。 　　在法定就業(yè)年齡內(nèi)具備勞動能力的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，可依據(jù)現(xiàn)行的個體從業(yè)及靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險政策，參加個體從業(yè)及靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險，享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。也可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，享受城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險待遇。 　　第七條 符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保條件的人員（新生兒在辦理落戶手續(xù)后辦理參保手續(xù)）按以下方式辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。各類學(xué)校的在校學(xué)生，由所在學(xué)校統(tǒng)一辦理參保繳費(fèi)手續(xù)；各類托幼園所的嬰幼兒，由所在托幼園所統(tǒng)一辦理參保繳費(fèi)手續(xù)；其他城鎮(zhèn)居民持《戶口簿》、《居民身份證》、《大慶市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金領(lǐng)取證》、《低收入家庭證明》、《中華人民共和國殘疾證》和《優(yōu)撫對象證明》等有效證件，到戶籍所在街道的社區(qū)辦理登記、參保等手續(xù)。 　　第八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的來源： 　　（一）參保人員家庭繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)； 　?。ǘ└骷壺斦度氲某擎?zhèn)居民醫(yī)療補(bǔ)助資金； 　　（三）其它渠道籌集的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療補(bǔ)助資金； 　?。ㄋ模┏擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的利息收入。 　　第九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金醫(yī)療保險基金財政專戶，實(shí)行單獨(dú)列賬，收支兩條線管理，專項(xiàng)用于城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險。 　　醫(yī)療保險基金按國家規(guī)定免征利息稅。 　　市財政局、審計局及勞動和社會保障局負(fù)責(zé)對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金運(yùn)行全過程進(jìn)行監(jiān)督管理。 　　第十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。 　　根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、成年人與未成年人的醫(yī)療消費(fèi)需求及家庭和財政的負(fù)擔(dān)能力，本著籌資水平與保障水平相統(tǒng)一、繳費(fèi)年限與待遇水平相一致的原則，合理確定繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。 　　城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險費(fèi)以家庭繳費(fèi)為主，政府給予一定額度的醫(yī)療補(bǔ)助。實(shí)行各種形式職工家屬醫(yī)療保障的用人單位，要繼續(xù)對其職工家屬的參保繳費(fèi)給予一定額度的醫(yī)療補(bǔ)助；其他有條件的用人單位也要對其職工家屬的參保繳費(fèi)給予一定額度的醫(yī)療補(bǔ)助。家庭繳費(fèi)及用人單位為其職工家屬支付的醫(yī)療補(bǔ)助資金享受國家制定的稅收鼓勵政策。 　?。ㄒ唬┪闯赡耆恕Ｃ咳嗣磕昀U納96元，其中：一般居民家庭承擔(dān)60元，財政補(bǔ)助36元；低保居民、“三無人員”、優(yōu)撫對象及重度殘疾居民家庭承擔(dān)18元，財政補(bǔ)助78元。 　　（二）成年居民。每人每年繳納420元，其中：一般居民家庭承擔(dān)378元，財政補(bǔ)助42元；低保居民、“三無人員”、優(yōu)撫對象、重度殘疾居民、退養(yǎng)家屬及低收入家庭60周歲以上的老年居民家庭承擔(dān)96元，財政補(bǔ)助324元。 財政承擔(dān)的醫(yī)療補(bǔ)助資金，按6：4的比例由市、區(qū)兩級財政共同承擔(dān)。 　　第十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度啟動運(yùn)行后，視制度的實(shí)際運(yùn)行情況及經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、財政能力、城鎮(zhèn)居民收入和醫(yī)療消費(fèi)水平的變化情況，由市勞動和社會保障局會同有關(guān)部門適時提出家庭繳費(fèi)和財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整意見，報市政府批準(zhǔn)后實(shí)施。 　　第十二條 符合條件的城鎮(zhèn)居民可按月辦理參保手續(xù)，并一次性繳費(fèi)至當(dāng)年年末。保費(fèi)到位后，按繳費(fèi)月數(shù)一次性劃入當(dāng)年的個人賬戶資金。對首次參保的城鎮(zhèn)居民，實(shí)行享受待遇等待期制度。待遇等待期為六個月，等待期從繳費(fèi)當(dāng)月開始計算。在待遇等待期內(nèi)，參保的城鎮(zhèn)居民僅享受個人賬戶待遇，不享受住院及門診“三種特病”（指惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析和臟器移植術(shù)后服用抗排異藥品）的醫(yī)療保障待遇。 　　城鎮(zhèn)居民參保后按時足額繳納醫(yī)療保險費(fèi)的，方可享受城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險待遇。對欠繳醫(yī)療保險費(fèi)的，暫停其享受醫(yī)療保險待遇，待足額補(bǔ)繳保費(fèi)后方可繼續(xù)享受醫(yī)療保險待遇，欠繳保費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予核銷。欠繳保費(fèi)六個月（含六個月）以上續(xù)保的，視同首次參保。 　　第十三條 財政承擔(dān)的醫(yī)療補(bǔ)助資金要納入政府的財政預(yù)算，并在家庭繳納的醫(yī)療保險費(fèi)足額到位后，由市、區(qū)兩級財政依據(jù)各類居民的實(shí)際繳費(fèi)人數(shù)，及時、足額將醫(yī)療補(bǔ)助資金劃入市財政社會保障基金醫(yī)療保險基金專戶。對低保居民、“三無人員”、優(yōu)撫對象及重度殘疾居民等人群的醫(yī)療補(bǔ)助資金，由市財政按相應(yīng)的出資渠道一次性劃入市財政社會保障基金醫(yī)療保險基金專戶。 　　第十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實(shí)行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合。按規(guī)定額度籌集的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費(fèi)，按總籌資額的15%建立個人醫(yī)療賬戶，用于支付本人的門診醫(yī)療費(fèi)用。個人賬戶資金歸個人所有，年終有結(jié)余的，連同利息一并轉(zhuǎn)入下年繼續(xù)使用。扣除劃入個人賬戶后的剩余部分作為社會統(tǒng)籌基金，專項(xiàng)用于支付城鎮(zhèn)居民的住院及門診“三種特病”的醫(yī)療費(fèi)用。未成年人和成年居民住院及門診“三種特病”醫(yī)療費(fèi)用的核銷比例分別為80%和60%。轉(zhuǎn)外就診的費(fèi)用，其核銷比例降低10個百分點(diǎn)。醫(yī)療保險基金年度支付醫(yī)療費(fèi)用的最高限額為80000元。 　　第十五條 本著權(quán)利與義務(wù)相統(tǒng)一的原則，建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險連續(xù)參保繳費(fèi)激勵機(jī)制。城鎮(zhèn)居民參保后，連續(xù)繳費(fèi)在三年以上的，每增加三年，其醫(yī)療費(fèi)用的核銷比例提高1個百分點(diǎn)，但最高不超過10個百分點(diǎn)。 　　第十六條 為鼓勵城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險，對2007年12月31日前辦理參保繳費(fèi)手續(xù)的，不設(shè)享受待遇等待期，繳費(fèi)后即可享受醫(yī)療保障待遇。 　　第十七條 城鎮(zhèn)居民因達(dá)到法定就業(yè)年齡、家庭經(jīng)濟(jì)狀況好轉(zhuǎn)或就業(yè)等原因，轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或個體從業(yè)及靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險的，其參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的繳費(fèi)年限按三年抵一年計算城鎮(zhèn)職工或個體從業(yè)及靈活就業(yè)人員的累計繳費(fèi)年限。 　　城鎮(zhèn)居民不能同時參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、個體從業(yè)及靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，只能視條件參加一種形式的社會醫(yī)療保險。 　　第十八條 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民出國定居、戶籍遷出或死亡的，醫(yī)療保險關(guān)系自行終止。 　　第十九條 在建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的同時，一并解決各種社會醫(yī)療救助制度向社會醫(yī)療保險制度的平穩(wěn)過渡和有效銜接問題。 享受社會醫(yī)療救助政策的已關(guān)停、破產(chǎn)的原國有、集體企業(yè)退休人員在本人自愿和財政補(bǔ)助政策不變的前期下，可在個人一次性繳納一定數(shù)額的醫(yī)療保險費(fèi)后，納入職工基本醫(yī)療保險（醫(yī)療保險形式為：基本醫(yī)療保險附加大額醫(yī)療補(bǔ)助），享受退休人員的醫(yī)療保險待遇，具體的補(bǔ)繳保費(fèi)辦法詳見附件1。未納入職工基本醫(yī)療保險的退休人員，仍按原社會醫(yī)療救助政策享受醫(yī)療救助待遇。 　　享受社會醫(yī)療救助的市政系統(tǒng)退養(yǎng)家屬在本人自愿的前提下，可按低收入家庭60周歲以上老年人的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納醫(yī)療保險費(fèi)后，納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，享受城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險待遇。未納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的退養(yǎng)家屬，仍按原社會醫(yī)療救助政策享受醫(yī)療救助待遇。 享受大病醫(yī)療救助的低保人員按本《辦法》全部納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，享受城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險待遇。 　　第二十條 城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險后，其患病的診治實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療（藥）制度。參保的城鎮(zhèn)居民（以下簡稱參保人員）可在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險定點(diǎn)單位中自主選擇就診單位。 　　第二十一條 參保人員需住院治療的，應(yīng)持《社會保障卡》到定點(diǎn)醫(yī)院的住院處辦理網(wǎng)上登記手續(xù)。在市區(qū)內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，采用記賬方式結(jié)算。城鎮(zhèn)居民只需按政策規(guī)定支付應(yīng)由本人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；由醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審核病歷的基礎(chǔ)上，按月向定點(diǎn)醫(yī)院支付合理的醫(yī)療費(fèi)用。 　　需轉(zhuǎn)市外指定上級醫(yī)院診治和異地居住人員的就診，應(yīng)按職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)政策辦理轉(zhuǎn)外就診和異地居住就診手續(xù)。轉(zhuǎn)外就診和異地居住就診人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由本人現(xiàn)金墊付，出院后持轉(zhuǎn)診介紹信、出院證、復(fù)式處方或住院病歷復(fù)印件、醫(yī)療費(fèi)用支出明細(xì)單、正規(guī)醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)等票據(jù)和資料，到轄區(qū)的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療費(fèi)用核銷手續(xù)。 　　除急診急救外，參保人員不在市內(nèi)定點(diǎn)單位治療或未經(jīng)批準(zhǔn)自行到市外醫(yī)院治療的，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險基金不予支付。 　　第二十二條 參保人員由醫(yī)療保險基金支付醫(yī)療費(fèi)用時的基本醫(yī)療用藥范圍、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施范圍及特殊檢查、特殊治療、特殊用藥及高值材料（未成年人的用藥范圍、診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施范圍暫執(zhí)行增補(bǔ)目錄，具體內(nèi)容詳見附件2，待國家和省印發(fā)增補(bǔ)目錄后，執(zhí)行國家和省的增補(bǔ)目錄）個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的比例均按職工醫(yī)療保險的有關(guān)政策執(zhí)行（具體政策詳見附件3）。 　　第二十三條 參保人員住院治療時由醫(yī)療保險基金支付住院醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)分別為：轉(zhuǎn)市外醫(yī)院600元、市內(nèi)市級醫(yī)院400元、市內(nèi)區(qū)級及企事業(yè)單位醫(yī)院200元。參保人員年度內(nèi)多次住院的，住院起付標(biāo)準(zhǔn)每次降低100元，但最低不能低于100元。 　　第二十四條 參保人員因違法犯罪、斗毆、酗酒、自殘、自殺及交通事故、醫(yī)療事故等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險基金不予支付。 　　第二十五條 各種美容、健美項(xiàng)目及非功能性整容、矯形手術(shù)等，各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目，各種保健用品、保健藥品，各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定等發(fā)生的費(fèi)用，醫(yī)療保險基金不予支付。 　　第二十六條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，要視城鎮(zhèn)居民的特點(diǎn)，完善醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)管理辦法，并制定落實(shí)本辦法的實(shí)施細(xì)則。 　　第二十七條 各縣可結(jié)合實(shí)際，制定具體的實(shí)施辦法，并組織實(shí)施。 　　第二十八條 本辦法自2007年10月1日起施行。 附件：1．退休人員由社會醫(yī)療救助向社會醫(yī)療保險并軌時的補(bǔ)繳保費(fèi)辦法 　　一、并軌的范圍：僅限于2004年6月末以前因企業(yè)已關(guān)停破產(chǎn)，退休人員未參加職工醫(yī)療保險，而納入社會醫(yī)療救助的已關(guān)停、破產(chǎn)的原國有、集體企業(yè)和改制后的國有參股控股特困企業(yè)（以名冊為準(zhǔn)）。其退休人員既包括2004年12月31日以前退休的，也包括2005年1月1日以后退休的。 　　二、補(bǔ)繳保費(fèi)辦法： 　?。ㄒ唬?998年12月31日前達(dá)到法定退休年齡的人員，只需滿足累計繳費(fèi)年限的要求，便可享受退休人員的醫(yī)療保險待遇。 　?。ǘ?999年1月1日以后達(dá)到法定退休年齡的人員，除滿足累計繳費(fèi)年限外（享受社會醫(yī)療救助的年限可計算為視同繳費(fèi)年限），還需按56元/人、月的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)繳延期參保至退休時的醫(yī)療保險費(fèi)后，方可享受退休人員的醫(yī)療保險待遇。 　?。ㄈ┥形催_(dá)到法定退休年齡的人員，需按366元/人、年的標(biāo)準(zhǔn)繳納醫(yī)療保險費(fèi)后方可納入職工基本醫(yī)療保險，享受在職職工的醫(yī)療保險待遇，至達(dá)到法定退休年齡后，按本附件第（二）條規(guī)定享受退休人員的醫(yī)療保險待遇。 　　（四）在退休人員由社會醫(yī)療救助向社會醫(yī)療保險并軌后，退休人員醫(yī)療救助基金不再實(shí)行單獨(dú)管理，統(tǒng)一并入醫(yī)療保險基金實(shí)行統(tǒng)一管理?！? 　附件：2．未成年人的用藥范圍、診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施范圍增補(bǔ)目錄 　　　　3．特殊檢查、特殊治療、特殊用藥及高值材料個人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用比例一覽表