通政發(fā)〔2007〕31號(hào) 崇川、港閘區(qū)人民政府，南通經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會(huì)，市各委、辦、局，市各直屬單位： 　　《南通市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》已經(jīng)2007年4月12日市第十二屆人民政府第62次常務(wù)會(huì)議審議通過，現(xiàn)予印發(fā)，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。 二○○七年四月十八日 南通市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法 第一章 總則 第一條 為保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求，建立健全多層次的社會(huì)醫(yī)療保障體系，促進(jìn)社會(huì)主義和諧社會(huì)建設(shè)，根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)指導(dǎo)意見，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。 第二條 市區(qū)（崇川區(qū)、港閘區(qū)、南通經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)，下同）范圍內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施和管理適用本辦法。 第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持保障水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則，實(shí)行個(gè)人（家庭，下同）繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合、以保障住院和大病門診醫(yī)療為主的制度。 第四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，按照以收定支、收支平衡的原則單獨(dú)籌集，實(shí)行收支兩條線管理，專款專用，利息收入并入基金。 第五條 市勞動(dòng)保障行政部門主管城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，負(fù)責(zé)擬定政策、組織實(shí)施和監(jiān)督檢查。 市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心（以下簡(jiǎn)稱市醫(yī)保中心）負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、給付、管理等業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。 崇川區(qū)、港閘區(qū)政府和南通經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會(huì)具體負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民參保的組織實(shí)施工作。 財(cái)政、教育、衛(wèi)生、民政、審計(jì)、監(jiān)察等部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)做好相關(guān)工作，共同推進(jìn)市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)健康發(fā)展。 第二章 實(shí)施范圍和保障對(duì)象 第六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施范圍和保障對(duì)象為：具有市區(qū)戶籍、無(wú)從業(yè)工作單位、無(wú)承包經(jīng)營(yíng)土地、且不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的全體城鎮(zhèn)居民（含被征地農(nóng)民），包括在校學(xué)生和不在校的未成年人，以下統(tǒng)稱參保居民。 在市區(qū)各類學(xué)校（含幼兒園、托兒所，不含按國(guó)家有關(guān)規(guī)定實(shí)行其他醫(yī)療保障的部、省屬高校，下同）就讀的在校學(xué)生（含在托幼兒，下同），不受戶籍限制，均可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。 第七條 具有勞動(dòng)能力的參保居民實(shí)現(xiàn)就業(yè)后，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。在同一結(jié)算年度內(nèi)，自轉(zhuǎn)保之日起，按照就高原則享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不再享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 第三章　醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集 第八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照個(gè)人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合的辦法統(tǒng)一籌集，統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)為成年居民每人每年320元、在校學(xué)生和不在校的未成年人每人每年90元。個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政補(bǔ)助辦法如下： （一）超過法定勞動(dòng)年齡（男60周歲、女50周歲及以上）的老年居民，由個(gè)人繳納120元，財(cái)政補(bǔ)助200元。 （二）在法定勞動(dòng)年齡段（18周歲及以上，男59周歲、女49周歲及以下）的其他非職工居民，由個(gè)人繳納200元，財(cái)政補(bǔ)助120元。 （三）在校學(xué)生和18周歲以下不在校的未成年人（以下統(tǒng)稱在校學(xué)生和未成年人），由個(gè)人繳納30元、財(cái)政補(bǔ)助60元。 （四）城鎮(zhèn)最低生活保障家庭、特困職工家庭，以及完全或大部分喪失勞動(dòng)能力的重殘人員家庭（以下統(tǒng)稱低保、特困和重殘人員家庭），成年居民由個(gè)人繳納80元，財(cái)政補(bǔ)助240元；在校學(xué)生和未成年人由財(cái)政全額補(bǔ)助。 戶籍關(guān)系從異地遷入市區(qū)的城鎮(zhèn)居民，遷入未滿2年的，不享受財(cái)政補(bǔ)助，統(tǒng)籌費(fèi)用由個(gè)人全額負(fù)擔(dān)；滿2年的，從下一結(jié)算年度起按本辦法規(guī)定享受財(cái)政補(bǔ)助。 第九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)政補(bǔ)助資金，在校學(xué)生和未成年人全部由市級(jí)財(cái)政負(fù)擔(dān)；成年居民由市、區(qū)兩級(jí)財(cái)政按照6:4的比例分擔(dān)。 財(cái)政補(bǔ)助資金按照核定的參保人數(shù)和分擔(dān)比例列入年度預(yù)算安排，直接劃入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶。 第十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算年度為每年1月1日至12月31日，每個(gè)結(jié)算年度開始前兩個(gè)月為居民參保登記、繳費(fèi)期。 2007年啟動(dòng)時(shí)，登記、繳費(fèi)期為5月25日至6月25日，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇自7月1日起享受。 第十一條 屬于參保范圍的城鎮(zhèn)居民應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的期限內(nèi)辦理登記、繳費(fèi)手續(xù)。其中，成年居民和不在校的未成年人，應(yīng)當(dāng)以家庭為單位，到戶籍所在地街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）和社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)所、站（以下統(tǒng)稱勞動(dòng)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)）統(tǒng)一辦理；在校學(xué)生由所在學(xué)校統(tǒng)一辦理。 辦理登記、繳費(fèi)手續(xù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提供戶口簿、居民身份證、嬰兒出生證明等資料；低保、特困和重殘人員家庭需提供相應(yīng)證件，其中，低保、特困家庭應(yīng)提供《南通市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金領(lǐng)取證》或《南通市特困職工證》，重殘人員除持有《中華人民共和國(guó)殘疾人證》外，還須提供傷殘等級(jí)達(dá)到1～6級(jí)的《南通市勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書》。 第十二條 負(fù)責(zé)參保登記工作的勞動(dòng)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)和學(xué)校，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)，將參保人員信息數(shù)據(jù)報(bào)送市醫(yī)保中心。 市勞動(dòng)保障部門通過勞動(dòng)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)和學(xué)校，向每個(gè)參保居民發(fā)放《南通市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)病歷》和社會(huì)保障卡等就醫(yī)證卡。 第十三條 參保居民應(yīng)當(dāng)按照結(jié)算年度和規(guī)定的繳費(fèi)期，一次性繳納由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。 在校學(xué)生繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由所在學(xué)校統(tǒng)一代收；成年居民和不在校的未成年人，可持本人社會(huì)保障卡，到市勞動(dòng)保障部門指定的銀行儲(chǔ)蓄網(wǎng)點(diǎn)或者所在地勞動(dòng)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)繳納；但涉及保險(xiǎn)關(guān)系和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)變更的，必須到所在地勞動(dòng)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)辦理。 第十四條 勞動(dòng)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)、學(xué)校和指定的銀行儲(chǔ)蓄網(wǎng)點(diǎn)代收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，應(yīng)當(dāng)向參保居民出具由財(cái)政部監(jiān)制的專用票據(jù)，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)全額解繳城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶。 第十五條 屬于參保范圍的城鎮(zhèn)居民應(yīng)當(dāng)按規(guī)定及時(shí)、連續(xù)參保，不間斷繳費(fèi)。 本辦法實(shí)施后，未按規(guī)定及時(shí)參保或參保以后中斷繳費(fèi)的，須在重新提出申請(qǐng)6個(gè)月后辦理參保或續(xù)保手續(xù)，并補(bǔ)繳按規(guī)定應(yīng)當(dāng)參保或中斷參保期間由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。 第四章 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇給付 第十六條 參保居民患病時(shí)，應(yīng)當(dāng)持本人的醫(yī)療保險(xiǎn)病歷和社會(huì)保障卡，到醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，下同）就診治療。 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥目錄、診療及服務(wù)項(xiàng)目等，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。其中未成年人的用藥目錄和診療項(xiàng)目需要特別規(guī)定的，由市勞動(dòng)保障部門另行制定。 參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)支規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金按本辦法支付；在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的以及不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)支規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。 第十七條 參保居民可列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，在校學(xué)生和未成年人包括住院和大病門診兩部分，成年居民包括住院、大病門診和普通門（急）診補(bǔ)貼三部分。 第十八條 參保居民的住院醫(yī)療費(fèi)用，確定起付標(biāo)準(zhǔn)和最高限額，醫(yī)療保險(xiǎn)基金分段按比例支付。 （一）起付標(biāo)準(zhǔn)按照入住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同等級(jí)分檔設(shè)置：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元（其中中醫(yī)院800元），二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)750元，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)300元。一年內(nèi)多次住院的，從第二次起按當(dāng)次入住醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)的20%，依次遞減分別計(jì)算；長(zhǎng)期連續(xù)住院的每90天作一次住院結(jié)算。起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用由個(gè)人自付。 （二）起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，按結(jié)算年度累加計(jì)算：1至10000元部分，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付50%；10000至30000元部分，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付55%；30000至50000元（最高限額）部分，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付60%。其中在校學(xué)生和未成年人的各段基金支付比例均提高10%。 第十九條 參保居民的大病門診專科治療費(fèi)用，按照規(guī)定的病種、限額和比例支付。患有規(guī)定病種的參保居民，應(yīng)當(dāng)事先到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市醫(yī)保中心辦理確認(rèn)、登記手續(xù)。 （一）大病門診的病種范圍暫定為重癥尿毒癥透析、白血病、血友病、器官移植后抗排異藥物治療和惡性腫瘤放、化療。 （二）重癥尿毒癥透析、白血病、血友病、器官移植后抗排異藥物治療費(fèi)用年度限額在30000元以下，惡性腫瘤放、化療費(fèi)用年度限額在4000元以下，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付60%。其中在校學(xué)生和未成年人的基金支付比例提高10%。 第二十條 本辦法實(shí)施后，戶籍關(guān)系從異地新遷入市區(qū)的城鎮(zhèn)居民，以及中斷參保后又重新續(xù)保的城鎮(zhèn)居民，其首次參保或重新續(xù)保后三年內(nèi)發(fā)生的住院和大病門診費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金按第十八條、第十九條規(guī)定比例減半支付。 第二十一條 鼓勵(lì)參保居民就近選擇列入定點(diǎn)范圍的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院和大病門診費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例在上列規(guī)定基礎(chǔ)上提高5%。 城鎮(zhèn)居民連續(xù)參保繳費(fèi)，且未報(bào)支過住院和大病門診費(fèi)用滿5年及以上的，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例在上列規(guī)定基礎(chǔ)上，每滿1年提高1%，最多提高10%。 第二十二條 在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保居民既發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用又發(fā)生大病門診醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的實(shí)際金額，累加合計(jì)最高不超過40000元。 第二十三條 成年居民的門診補(bǔ)貼每人每年定額60元，由市醫(yī)保中心在參保年度開始時(shí)計(jì)入本人社會(huì)保障卡，用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門（急）診發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)支規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用;當(dāng)年未用完的部分可結(jié)轉(zhuǎn)以后年度使用，但不計(jì)算利息。 第二十四條 參保居民發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付（含門診補(bǔ)貼）的部分，通過社會(huì)保障卡記帳后由市醫(yī)保中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；屬于個(gè)人承擔(dān)的部分，由個(gè)人支付。 第二十五條 參保居民因病情需要轉(zhuǎn)市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，應(yīng)在市醫(yī)保中心辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)登記手續(xù)，轉(zhuǎn)外就醫(yī)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人自付，然后到市醫(yī)保中心審核結(jié)報(bào)。其中，符合醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用，個(gè)人先負(fù)擔(dān)10%，其余部分按規(guī)定比例結(jié)報(bào)；每次轉(zhuǎn)外診治的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人負(fù)擔(dān)不足1000元的按1000元自付（含個(gè)人先負(fù)擔(dān)的10%）。 第二十六條 參保居民長(zhǎng)居外地需在當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)的，應(yīng)在市醫(yī)保中心辦理居外就醫(yī)登記手續(xù);臨時(shí)外出因病急診住院可就近醫(yī)治。在外發(fā)生的住院或大病門診醫(yī)療費(fèi)用，憑有關(guān)手續(xù)和票據(jù)到市醫(yī)保中心按規(guī)定審核結(jié)報(bào)。 在境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予結(jié)報(bào)。 第五章 醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理 第二十七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)資格，由市勞動(dòng)保障部門根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定審查確認(rèn)，并向社會(huì)公布。市醫(yī)保中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)就醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)和基金費(fèi)用結(jié)算簽訂協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。 第二十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定，嚴(yán)格遵守醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，在保證參保居民基本醫(yī)療的前提下，做到合理檢查、合理用藥、合理治療，防止和制止浪費(fèi)。 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核對(duì)參保居民的就醫(yī)憑證，準(zhǔn)確記錄門診病歷，嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，杜絕冒名診治或掛名住院。 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)尊重患者或其親屬的知情權(quán)，使用自費(fèi)的藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目時(shí)，須事先書面告知并征得患者或其親屬同意；主動(dòng)提供每日醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單。 第二十九條 市醫(yī)保中心對(duì)參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)檢查和審核，嚴(yán)格按照醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定和醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，按時(shí)足額與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。 第三十條 市勞動(dòng)保障部門應(yīng)當(dāng)建立健全有關(guān)投訴、檢查、獎(jiǎng)懲等考核管理制度，嚴(yán)肅查處違反城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定、騙取醫(yī)保基金的行為，追究相關(guān)人員的責(zé)任。 第三十一條 市勞動(dòng)保障和財(cái)政部門要建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度和財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)等制度;市審計(jì)、監(jiān)察部門對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、使用和管理情況要加強(qiáng)監(jiān)督檢查，確保基金安全運(yùn)行。 第六章 附則 第三十二條 市勞動(dòng)保障和財(cái)政部門可根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的實(shí)際運(yùn)行情況，提出調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保待遇的意見，報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。 第三十三條　本辦法自2007年7月1日起實(shí)施。