加強醫(yī)療保障基金使用的全方位監(jiān)管 確保基金安全

中央財經(jīng)大學(xué)保險學(xué)院教授 褚福靈

　　醫(yī)療保障基金是政府、單位、個人等多方面籌措的專門支付人民群眾看病就醫(yī)的專項基金，是確保人民群眾看得起病、看得好病的物質(zhì)基礎(chǔ)。《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》(以下簡稱《條例》)構(gòu)建了醫(yī)療保障基金使用的全方位監(jiān)管體系，強化了對醫(yī)療保障基金的監(jiān)管，為加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管提供了有力的法律保障。

　　《條例》的出臺，有利于遏制醫(yī)療資源浪費，減少不合理的醫(yī)療保障基金支出，確保將有限的醫(yī)療資源用到刀刃上，實現(xiàn)醫(yī)療保障基金收支平衡;有利于完善醫(yī)療保障基金監(jiān)管體系，打擊欺詐騙保行為;有利于維護參保人合法權(quán)益，防止醫(yī)療保障基金“跑冒滴漏”。

　　具體而言，《條例》構(gòu)建了醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管體系，扎牢了確保基金安全的制度籠子，實現(xiàn)了全方位監(jiān)管。

　　一、醫(yī)療保障行政部門的行政監(jiān)管

　　醫(yī)療保障行政部門是醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的主管部門。《條例》規(guī)定，縣級以上人民政府應(yīng)當加強對醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作的領(lǐng)導(dǎo)，建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理機制和基金監(jiān)督管理執(zhí)法體制，加強醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理能力建設(shè)，為醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作提供保障。為規(guī)范和指導(dǎo)協(xié)議管理，國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門負責(zé)制定服務(wù)協(xié)議管理辦法，規(guī)范、簡化、優(yōu)化醫(yī)藥機構(gòu)定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序，制作并定期修訂服務(wù)協(xié)議范本。各級醫(yī)療保障行政部門加強對服務(wù)協(xié)議訂立、履行等情況進行監(jiān)督。此外，國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門還負責(zé)組織制定醫(yī)療保障基金支付范圍。

　　二、經(jīng)辦機構(gòu)的協(xié)議管理

　　醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)在監(jiān)管體系中處于重要地位，很多監(jiān)管措施是由經(jīng)辦機構(gòu)來實現(xiàn)的。《條例》規(guī)定，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風(fēng)險管理制度，做好服務(wù)協(xié)議管理、費用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等工作，并定期向社會公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店訂立服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，明確雙方權(quán)利義務(wù)及違約處理辦法等。

　　三、定點醫(yī)藥機構(gòu)的行業(yè)自律

　　定點醫(yī)藥機構(gòu)是否按照有關(guān)規(guī)定提供醫(yī)藥服務(wù)，是管好、用好醫(yī)療保障基金的關(guān)鍵。《條例》規(guī)定，定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，由專門機構(gòu)或者人員負責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作，建立健全考核評價體系。定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當組織開展醫(yī)療保障基金相關(guān)制度、政策的培訓(xùn)，定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況，及時糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為。定點醫(yī)藥機構(gòu)還應(yīng)當核驗參保人員醫(yī)療保障憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)。

　　四、醫(yī)療保障相關(guān)機構(gòu)及其工作人員的綜合監(jiān)管

　　醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管涉及醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員，需要對相關(guān)機構(gòu)與人員進行綜合監(jiān)管。《條例》規(guī)定，在醫(yī)療保障基金使用過程中，醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員不得收受賄賂或者其他非法收入。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)等單位及其工作人員和參保人員等人員不得通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料，或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金。

　　五、醫(yī)療保障基金使用的社會監(jiān)督

　　醫(yī)療保障基金是人民群眾的保命錢，其收入不僅包括財政補貼，也包括參保人員繳費，因此社會各方面也有權(quán)參與醫(yī)療保障基金使用的監(jiān)督。為此，《條例》進一步加強了醫(yī)療保障基金使用的社會監(jiān)督。一是規(guī)定政府及其醫(yī)療保障等行政部門通過多種方式，廣泛聽取意見，暢通社會監(jiān)督渠道，鼓勵和支持社會各方面參與醫(yī)療保障基金使用的監(jiān)督。二是要求經(jīng)辦機構(gòu)定期向社會公開醫(yī)療保障基金的收支、結(jié)余情況，定點醫(yī)藥機構(gòu)向社會公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息，醫(yī)療保障行政部門定期向社會公布監(jiān)督檢查結(jié)果，加大對違法案件的曝光力度，接受社會監(jiān)督。三是規(guī)定參保人員有權(quán)要求定點醫(yī)藥機構(gòu)如實出具費用單據(jù)和相關(guān)資料，有權(quán)要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)提供醫(yī)療保障咨詢服務(wù)，對醫(yī)療保障基金的使用提出改進建議。

　　總之，《條例》的出臺，為醫(yī)療保障基金使用提供了全方位的監(jiān)管框架，完善了醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管制度，使社會保障法規(guī)建設(shè)邁上了新臺階。

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