________________區食品藥品監督管理分局:
1、變更原因:
2、原藥店基本情況:名稱:地址:企業負責人:質量負責人:經營范圍:
3、變更項目:(指具體變更哪一項;若變更地址或經營范圍填寫《藥
品零售企業申請審查表(變更地址/經營范圍)》、《開辦藥品零售企業驗收標準》;其余變更項目不必填寫上述兩表)
原企業法人或負責人(簽字/手印)
現企業法人或負責人(簽字/手印)
________年____月____日
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