2006年第8號

　　《健康保險管理辦法》已經(jīng)中國保險監(jiān)督管理委員會主席辦公會審議通過，現(xiàn)予公布，自起施行。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　主席 吳定富

　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　二○○六年八月七日

健康保險管理辦法

第一章 總則

　　第一條 為了促進(jìn)健康保險的發(fā)展，規(guī)范健康保險的經(jīng)營行為，保護(hù)健康保險活動當(dāng)事人的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國保險法》（以下簡稱《保險法》），制定本辦法。

　　第二條 本辦法所稱健康保險，是指保險公司通過疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險和護(hù)理保險等方式對因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險金的保險。

　　本辦法所稱疾病保險，是指以保險合同約定的疾病的發(fā)生為給付保險金條件的保險。

　　本辦法所稱醫(yī)療保險，是指以保險合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險金條件，為被保險人接受診療期間的醫(yī)療費用支出提供保障的保險。

　　本辦法所稱失能收入損失保險，是指以因保險合同約定的疾病或者意外傷害導(dǎo)致工作能力喪失為給付保險金條件，為被保險人在一定時期內(nèi)收入減少或者中斷提供保障的保險。

　　本辦法所稱護(hù)理保險，是指以因保險合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)護(hù)理需要為給付保險金條件，為被保險人的護(hù)理支出提供保障的保險。

　　第三條 健康保險按照保險期限分為長期健康保險和短期健康保險。

　　長期健康保險是指，保險期間超過一年或者保險期間雖不超過一年但含有保證續(xù)保條款的健康保險。

　　短期健康保險是指，保險期間在一年及一年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康保險。

　　保證續(xù)保條款是指，在前一保險期間屆滿后，投保人提出續(xù)保申請，保險公司必須按照約定費率和原條款繼續(xù)承保的合同約定。

　　第四條 醫(yī)療保險按照保險金的給付性質(zhì)分為費用補(bǔ)償型醫(yī)療保險和定額給付型醫(yī)療保險。

　　費用補(bǔ)償型醫(yī)療保險是指，根據(jù)被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療費用支出，按照約定的標(biāo)準(zhǔn)確定保險金數(shù)額的醫(yī)療保險。

　　定額給付型醫(yī)療保險是指，按照約定的數(shù)額給付保險金的醫(yī)療保險。

　　費用補(bǔ)償型醫(yī)療保險的給付金額不得超過被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療費用金額。

　　第五條 中國保險監(jiān)督管理委員會（以下簡稱“中國保監(jiān)會”）依法對保險公司經(jīng)營健康保險的活動進(jìn)行監(jiān)督管理。

　　第六條 保險公司開展不承擔(dān)保險風(fēng)險的委托管理服務(wù)，不適用本辦法。

第二章 經(jīng)營管理

　　第七條 依法成立的人壽保險公司、健康保險公司，經(jīng)中國保監(jiān)會核定，可以經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)。

　　前款規(guī)定以外的保險公司，經(jīng)中國保監(jiān)會核定，可以經(jīng)營短期健康保險業(yè)務(wù)。

　　第八條 保險公司經(jīng)營健康保險，應(yīng)當(dāng)持續(xù)具備下列條件：

　　（一）建立健康保險業(yè)務(wù)單獨核算制度；

　　（二）建立健康保險精算制度和風(fēng)險管理制度；

　　（三）建立健康保險核保制度和理賠制度；

　　（四）建立健康保險數(shù)據(jù)管理制度；

　　（五）建立功能完整、相對獨立的健康保險信息管理系統(tǒng)；

　　（六）配備具有相關(guān)專業(yè)知識的精算人員、核保人員和核賠人員；

　　（七）中國保監(jiān)會規(guī)定的其他條件。

　　第九條 保險公司應(yīng)當(dāng)對從事健康保險的核保、理賠以及銷售等工作的從業(yè)人員進(jìn)行健康保險專業(yè)培訓(xùn)。

　　第十條 保險公司經(jīng)營費用補(bǔ)償型醫(yī)療保險，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和健康管理服務(wù)機(jī)構(gòu)的合作，加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)成本的管理，監(jiān)督醫(yī)療費用支出的合理性和必要性。

　　保險公司與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和健康管理服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的合作，不得損害被保險人的合法權(quán)益。

　　第十一條 保險公司應(yīng)當(dāng)高度重視被保險人的隱私保護(hù)，建立健康保險客戶信息管理和保密制度。

第三章 產(chǎn)品管理

　　第十二條 保險公司擬定健康保險的保險條款和保險費率，應(yīng)當(dāng)按照中國保監(jiān)會的有關(guān)規(guī)定報送審批或者備案。

　　第十三條 保險公司擬定的健康保險產(chǎn)品包含兩種以上健康保障責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)由精算責(zé)任人按照一般精算原理判斷主要責(zé)任，并根據(jù)主要責(zé)任確定產(chǎn)品類型。

　　第十四條 長期健康保險中的疾病保險產(chǎn)品，可以包含死亡保險責(zé)任，但死亡給付金額不得高于疾病最高給付金額。

　　前款規(guī)定以外的健康保險產(chǎn)品不得包含死亡保險責(zé)任，但因疾病引發(fā)的死亡保險責(zé)任除外。

　　醫(yī)療保險產(chǎn)品和疾病保險產(chǎn)品不得包含生存給付責(zé)任。

　　第十五條 長期健康保險產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)設(shè)置合同猶豫期，并在保險條款中列明投保人在猶豫期內(nèi)的權(quán)利。長期健康保險產(chǎn)品的猶豫期不得少于10天。

　　第十六條 短期個人健康保險產(chǎn)品可以進(jìn)行費率浮動。

　　費率浮動是指，保險公司銷售產(chǎn)品時，在基準(zhǔn)費率基礎(chǔ)上，在費率浮動范圍內(nèi)，合理確定具體保險費率。

　　第十七條 保險公司將費率可浮動的短期個人健康保險產(chǎn)品報送審批或者備案的，提交的申請材料中應(yīng)當(dāng)包含基準(zhǔn)費率、費率浮動的辦法和范圍，并由精算責(zé)任人遵循審慎原則簽字確認(rèn)。

　　第十八條 短期團(tuán)體健康保險產(chǎn)品可以對產(chǎn)品參數(shù)進(jìn)行調(diào)整。

　　產(chǎn)品參數(shù)是指，保險產(chǎn)品條款中可以根據(jù)投保團(tuán)體的具體情況進(jìn)行合理調(diào)整的保險金額、起付金額、給付比例、除外責(zé)任、責(zé)任等待期等事項。

　　第十九條 保險公司將產(chǎn)品參數(shù)可調(diào)的短期團(tuán)體健康保險產(chǎn)品報送審批或者備案的，提交的申請材料中應(yīng)當(dāng)包含產(chǎn)品參數(shù)調(diào)整辦法，并由精算責(zé)任人遵循審慎原則簽字確認(rèn)。

　　保險公司銷售產(chǎn)品參數(shù)可調(diào)的短期團(tuán)體健康保險產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)根據(jù)產(chǎn)品參數(shù)調(diào)整辦法計算相應(yīng)的保險費率，且產(chǎn)品參數(shù)的調(diào)整不得改變費率計算方法以及費率計算需要的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

　　保險公司銷售產(chǎn)品參數(shù)可調(diào)的短期團(tuán)體健康保險產(chǎn)品，如需改變費率計算方法或者費率計算需要的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的，應(yīng)當(dāng)將該產(chǎn)品重新報送審批或者備案。

　　第二十條 含有保證續(xù)保條款的健康保險產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)明確約定保證續(xù)保條款的生效時間。

　　含有保證續(xù)保條款的健康保險產(chǎn)品不得約定在續(xù)保時保險公司有調(diào)整保險責(zé)任和責(zé)任免除范圍的權(quán)利。

　　保險公司將含有保證續(xù)保條款的健康保險產(chǎn)品報送審批或者備案的，應(yīng)當(dāng)在產(chǎn)品精算報告中說明保證續(xù)保的定價處理方法和責(zé)任準(zhǔn)備金計算辦法。

　　第二十一條 保險公司擬定醫(yī)療保險產(chǎn)品條款，應(yīng)當(dāng)尊重被保險人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險金的條件。

　　保險公司在健康保險產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢。健康保險合同生效后，被保險人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。

　　第二十二條 保險公司設(shè)計費用補(bǔ)償型醫(yī)療保險產(chǎn)品，必須區(qū)分被保險人是否擁有公費醫(yī)療、社會醫(yī)療保險的不同情況，在保險條款、費率以及賠付金額等方面予以區(qū)別對待。

　　第二十三條 保險公司可以在醫(yī)療保險產(chǎn)品中約定，以被保險人在指定醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)中進(jìn)行醫(yī)療為給付保險金的條件。

　　保險公司指定醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)應(yīng)當(dāng)遵循方便被保險人、合理管理醫(yī)療成本的原則，引導(dǎo)被保險人合理使用醫(yī)療資源、節(jié)省醫(yī)療費用支出，并對投保人和被保險人做好宣傳解釋工作。

　　第二十四條 保險公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)健康保險產(chǎn)品實際賠付經(jīng)驗，及時修訂新銷售的健康保險產(chǎn)品費率，并按照中國保監(jiān)會有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審批或者備案。

第四章 銷售管理

　　第二十五條 保險公司銷售健康保險產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行經(jīng)審批或者備案的保險條款和保險費率。

　　第二十六條 保險公司銷售健康保險產(chǎn)品，不得有下列行為：

　　（一）在醫(yī)療機(jī)構(gòu)場所內(nèi)銷售健康保險產(chǎn)品；

　　（二）委托醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)護(hù)人員銷售健康保險產(chǎn)品。

　　第二十七條 保險公司銷售健康保險產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險合同的內(nèi)容，并對下列事項作出書面告知，由投保人簽字確認(rèn)：

　　（一）保險責(zé)任；

　　（二）責(zé)任免除；

　　（三）保險責(zé)任等待期；

　　（四）保險合同猶豫期以及投保人相關(guān)權(quán)利義務(wù)；

　　（五）是否提供保證續(xù)保以及續(xù)保有效時間；

　　（六）理賠程序以及理賠文件要求；

　　（七）組合式健康保險產(chǎn)品中各產(chǎn)品的保險期間；

　　（八）中國保監(jiān)會規(guī)定的其他告知事項。

　　第二十八條 保險公司銷售健康保險產(chǎn)品，不得夸大保險保障范圍，不得隱瞞責(zé)任免除，不得誤導(dǎo)投保人和被保險人。

　　投保人和被保險人就保險條款中的保險、醫(yī)療和疾病等專業(yè)術(shù)語提出詢問的，保險公司應(yīng)當(dāng)用清晰易懂的語言進(jìn)行解釋。

　　第二十九條 保險公司銷售費用補(bǔ)償型醫(yī)療保險，應(yīng)當(dāng)向投保人詢問被保險人是否擁有公費醫(yī)療、社會醫(yī)療保險和其他費用補(bǔ)償型醫(yī)療保險的情況。

　　保險公司不得誘導(dǎo)被保險人重復(fù)購買保障功能相同或者類似的費用補(bǔ)償型醫(yī)療保險產(chǎn)品。

　　第三十條 保險公司銷售本辦法第二十三條規(guī)定的醫(yī)療保險，應(yīng)當(dāng)向投保人告知約定醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的名單或者資質(zhì)要求，并提供查詢服務(wù)。

　　保險公司調(diào)整約定醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)的，應(yīng)當(dāng)及時通知投保人或者被保險人。

　　第三十一條 保險公司以附加險形式銷售無保證續(xù)保條款的健康保險產(chǎn)品的，附加健康保險的保險期限不得小于主險保險期限。

　　第三十二條 保險公司銷售費用補(bǔ)償型個人醫(yī)療保險產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)在猶豫期內(nèi)對投保人進(jìn)行回訪。

　　保險公司發(fā)現(xiàn)投保人被誤導(dǎo)的，應(yīng)當(dāng)做好解釋工作，并明確告知投保人在猶豫期內(nèi)解除保險合同的權(quán)利。

　　第三十三條 保險公司承保團(tuán)體健康保險，應(yīng)當(dāng)以通知書等形式書面告知每個被保險人其參保情況及相關(guān)權(quán)益。

　　第三十四條 投保人解除團(tuán)體健康保險合同的，保險公司應(yīng)當(dāng)要求投保人提供已通知被保險人退保的有效證明，退保金應(yīng)當(dāng)通過銀行轉(zhuǎn)賬方式退至投保人單位賬戶。

第五章 精算要求

　　第三十五條 經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)的保險公司應(yīng)當(dāng)按照中國保監(jiān)會有關(guān)規(guī)定提交上一年度的精算報告或者準(zhǔn)備金評估報告，其中應(yīng)當(dāng)詳細(xì)報告健康保險的準(zhǔn)備金計算基礎(chǔ)、方法、結(jié)果以及對公司償付能力的影響，并由精算責(zé)任人遵循審慎原則簽字確認(rèn)。

　　第三十六條 對已經(jīng)發(fā)生保險事故并已提出索賠、保險公司尚未結(jié)案的賠案，保險公司應(yīng)當(dāng)提取已發(fā)生已報案未決賠款準(zhǔn)備金。

　　保險公司應(yīng)當(dāng)采取逐案估計法、案均賠款法等合理的方法謹(jǐn)慎提取已發(fā)生已報案未決賠款準(zhǔn)備金。

　　保險公司如果采取逐案估計法之外的精算方法計提已發(fā)生已報案未決賠款準(zhǔn)備金，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)報告該方法的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、參數(shù)設(shè)定和估計方法，并說明基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)質(zhì)量以及準(zhǔn)備金計算結(jié)果的可靠性。

　　保險公司精算責(zé)任人不能確認(rèn)估計方法的可靠性或者相關(guān)業(yè)務(wù)的經(jīng)驗數(shù)據(jù)不足3年的，應(yīng)當(dāng)按照已經(jīng)提出的索賠金額提取已發(fā)生已報案未決賠款準(zhǔn)備金。

　　第三十七條 對已經(jīng)發(fā)生保險事故但尚未提出的賠償或者給付，保險公司應(yīng)當(dāng)提取已發(fā)生未報案未決賠款準(zhǔn)備金。

　　保險公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)險種的風(fēng)險性質(zhì)和經(jīng)驗數(shù)據(jù)等因素，至少采用鏈梯法、案均賠款法、準(zhǔn)備金進(jìn)展法、B-F法中的兩種方法評估已發(fā)生未報案未決賠款準(zhǔn)備金，并選取評估結(jié)果的最大值確定最佳估計值。

　　保險公司應(yīng)當(dāng)詳細(xì)報告已發(fā)生未報案未決賠款準(zhǔn)備金的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、計算方法和參數(shù)設(shè)定，并說明基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)質(zhì)量以及準(zhǔn)備金計算結(jié)果的可靠性。

　　保險公司精算責(zé)任人判斷數(shù)據(jù)基礎(chǔ)不能確保計算結(jié)果的可靠性，或者相關(guān)業(yè)務(wù)的經(jīng)驗數(shù)據(jù)不足3年的，保險公司應(yīng)當(dāng)按照不低于該會計年度實際賠款支出的10％提取已發(fā)生未報案未決賠款準(zhǔn)備金。

　　第三十八條 對短期健康保險業(yè)務(wù)，保險公司應(yīng)當(dāng)提取未到期責(zé)任準(zhǔn)備金。

　　短期健康保險提取未到期責(zé)任準(zhǔn)備金，應(yīng)當(dāng)采用下列方法之一：

　　（一）二十四分之一毛保費法（以月為基礎(chǔ)計提）；

　　（二）三百六十五分之一毛保費法（以天為基礎(chǔ)計提）；

　　（三）根據(jù)風(fēng)險分布狀況可以采用其他更為謹(jǐn)慎、合理的方法，提取的未到期責(zé)任準(zhǔn)備金不得低于方法（一）和（二）所得結(jié)果的較小者。

　　第三十九條 短期健康保險未到期責(zé)任準(zhǔn)備金的提取金額應(yīng)當(dāng)不低于下列兩者中較大者：

　　（一）預(yù)期未來發(fā)生的賠款與費用扣除相關(guān)投資收入之后的余額；

　　（二）在責(zé)任準(zhǔn)備金評估日假設(shè)所有保單退保時的退保金額。

　　未到期責(zé)任準(zhǔn)備金不足的，應(yīng)當(dāng)提取保費不足準(zhǔn)備金，用于彌補(bǔ)未到期責(zé)任準(zhǔn)備金和前款兩項中較大者之間的差額。

　　第四十條 長期健康保險未到期責(zé)任準(zhǔn)備金的計提辦法應(yīng)當(dāng)按照中國保監(jiān)會的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第四十一條 保險公司應(yīng)當(dāng)按再保前、再保后分別向中國保監(jiān)會報告準(zhǔn)備金提取結(jié)果。

第六章 再保險管理

　　第四十二條 保險公司辦理健康保險再保險業(yè)務(wù)，應(yīng)當(dāng)遵守《保險法》和《再保險業(yè)務(wù)管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定。

　　第四十三條 除再保險公司分支機(jī)構(gòu)和外國保險公司分公司以外，保險公司分支機(jī)構(gòu)不得辦理健康保險再保險業(yè)務(wù)。

第七章 法律責(zé)任

　　第四十四條 保險公司違反本辦法第八條規(guī)定的，由中國保監(jiān)會責(zé)令保險公司限期改正；逾期不改正的，由中國保監(jiān)會給予警告，處以3萬元以下罰款。

　　第四十五條 保險公司違反本辦法第十三條至第十五條、第二十條至第二十三條有關(guān)規(guī)定的，由中國保監(jiān)會責(zé)令保險公司停止銷售該產(chǎn)品，并對保險公司處以3萬元以下罰款，對負(fù)有責(zé)任的精算責(zé)任人、法律責(zé)任人予以警告。

　　第四十六條 保險公司違反本辦法第二十四條規(guī)定，可能危害保險公司償付能力的，由中國保監(jiān)會責(zé)令停止銷售該產(chǎn)品。

　　第四十七條 保險公司違反本辦法有關(guān)銷售管理規(guī)定的，由中國保監(jiān)會給予警告，處以3萬元以下罰款；對負(fù)有直接責(zé)任的高級管理人員和其他直接責(zé)任人員予以警告、處以5000元以下罰款。

　　第四十八條 精算責(zé)任人違反本辦法有關(guān)精算規(guī)定的，由中國保監(jiān)會根據(jù)有關(guān)法律、行政法規(guī)予以處罰。

　　第四十九條 保險公司分支機(jī)構(gòu)違反本辦法第四十三條規(guī)定辦理健康保險再保險業(yè)務(wù)的，由中國保監(jiān)會處以3萬元以下罰款，并對高級管理人員和其他直接責(zé)任人員處以5000元以下罰款。

第八章 附則

　　第五十條 本辦法施行前中國保監(jiān)會頒布的規(guī)定與本辦法不符的，以本辦法為準(zhǔn)。

　　第五十一條 本辦法施行前保險公司經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)不完全具備本辦法規(guī)定條件的，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的期限內(nèi)達(dá)到本辦法規(guī)定的條件。具體辦法由中國保監(jiān)會另行規(guī)定。

　　第五十二條 本辦法由中國保監(jiān)會負(fù)責(zé)解釋。

　　第五十三條 本辦法自施行。