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寧波
醫(yī)療過程中的病歷資料
根據(jù)醫(yī)療事故處理條例第10條的規(guī)定，患者有權(quán)復印或者復制自己的門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。門診病歷包括門診和急診的各種記錄及有關(guān)檢查報告單。住院志指患者入院時的記錄，主要有姓名、性別、年齡等一般項目，有主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查等記錄，有初步診斷和治療意見等。體溫單指患者住院期間的體溫、脈搏、血壓及呼吸等的測量記錄。醫(yī)囑單位是指醫(yī)師對患者進行診查后，根據(jù)患者的病情、診斷所下達的治療和護理意見，分為長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單。化驗單（檢驗報告）是指記錄患者所接受的各種實驗室檢驗結(jié)果的報告單。醫(yī)學影像檢查資料是指患者接受的X光、CT、MRI等醫(yī)學影像檢查的影像資料和結(jié)果報告單。特殊檢查同意書是指由于病情需要必須進行某些特殊的檢查項目，尤其是有創(chuàng)性或較大風險的檢查項目時，經(jīng)醫(yī)務人員介紹檢查的必要性和風險后，由患者或近親屬簽字的文書資料，包括檢查項目、檢查目的、風險、并發(fā)癥說明和患者或其近親屬簽字等。手術(shù)同意書是指患者因病情需要行手術(shù)治療前，醫(yī)療機構(gòu)履行告知程序，包括告知手術(shù)名稱、適應癥、手術(shù)內(nèi)容、風險及并發(fā)癥等，并由患者或近親屬簽字。手術(shù)及麻醉記錄單是指記錄麻醉、手術(shù)過程及相關(guān)情況的文書資料。病理資料是指穿刺活檢標本、手術(shù)標本等的病理檢查報告。護理記錄是指記錄護理過程的有關(guān)文書資料。
在實踐中，當患者提出要求復印或復制病歷時，應按以下程序進行：（1）患者向醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控部門或有關(guān)人員提出復印或復制的的要求；（2）醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控部門或有關(guān)人員應在規(guī)定時限內(nèi)受理患者提出的要求復印或復制病歷資料的申請；（3）在醫(yī)患雙方在場的情況下，由醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控部門負責人主持進行復印或復制病歷；（4）復印或復制完成后，由醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控部門的有關(guān)人員進行核對；（5）在核對無誤后，醫(yī)療機構(gòu)應在復印或復制的病歷資料的每一頁上加蓋醫(yī)療機構(gòu)印章。
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