各委、辦、局，控股（集團(tuán)）公司，市社會保險事業(yè)基金結(jié)算管理中心，市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心，各區(qū)、縣勞動和社會保障局、社會保險事業(yè)管理中心、醫(yī)療保險辦公室及醫(yī)療保險事務(wù)中心，各有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

為貫徹實施《上海市工傷保險實施辦法》（以下簡稱《實施辦法》），現(xiàn)就有關(guān)問題通知如下：

一、關(guān)于工傷認(rèn)定受理時效、認(rèn)定條件

（一）2004年1月1日起發(fā)生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業(yè)?。ㄒ韵潞喎Q發(fā)生事故傷害）的，用人單位應(yīng)當(dāng)自發(fā)生事故傷害之日起30日內(nèi)，向區(qū)縣勞動保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請。用人單位未在規(guī)定的時限內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請的，從業(yè)人員或者其直系親屬、工會組織可在事故傷害發(fā)生之日起1年內(nèi)向區(qū)縣勞動保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請。

（二）2004年1月1日前發(fā)生事故傷害的，用人單位或者從業(yè)人員提出工傷認(rèn)定申請目前不受時效限制，今后國家或者本市對申請時效另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

（三）2004年1月1日起發(fā)生事故傷害的，按照《實施辦法》規(guī)定的工傷認(rèn)定條件進(jìn)行認(rèn)定。

2004年1月1日前發(fā)生事故傷害，2004年1月1日后提出工傷認(rèn)定申請、且申請時效未超過1年的，按照《實施辦法》規(guī)定的工傷認(rèn)定條件進(jìn)行認(rèn)定；申請時效超過1年的，按照發(fā)生事故傷害時國家和本市規(guī)定的工傷認(rèn)定條件進(jìn)行認(rèn)定。

二、關(guān)于工傷保險醫(yī)療費用支付管理

（四）本市工傷保險醫(yī)療機(jī)構(gòu)為本市基本醫(yī)療保險的約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對工傷人員的工傷醫(yī)療費用應(yīng)當(dāng)按照本市基本醫(yī)療保險辦法的規(guī)定進(jìn)行管理，并按照本市基本醫(yī)療保險的診療項目范圍、用藥范圍以及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍(以下簡稱《三個目錄》)進(jìn)行結(jié)算。

（五）本市的工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，按照國家規(guī)定的范圍標(biāo)準(zhǔn)和本市基本醫(yī)療保險的《三個目錄》執(zhí)行。本市基本醫(yī)療保險的《三個目錄》按照規(guī)定進(jìn)行調(diào)整的，由市工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照市醫(yī)療保險局提供的調(diào)整內(nèi)容核定并公布。

（六）工傷人員治療工傷所需醫(yī)療費用應(yīng)當(dāng)符合國家規(guī)定的范圍標(biāo)準(zhǔn)和本市基本醫(yī)療保險的《三個目錄》。符合規(guī)定的工傷醫(yī)療費用除按照本市規(guī)定由醫(yī)療保險基金承擔(dān)的部分外，其余由工傷保險基金承擔(dān)。國家規(guī)定的范圍標(biāo)準(zhǔn)公布后，工傷人員治療工傷發(fā)生超出本市基本醫(yī)療保險《三個目錄》、但在國家規(guī)定的范圍標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的醫(yī)療費用，由工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定后報銷。

工傷人員因情況特殊，治療工傷所需的醫(yī)療費用超出國家規(guī)定的范圍標(biāo)準(zhǔn)和本市基本醫(yī)療保險《三個目錄》范圍的，由工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)工傷人員就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的證明，報市勞動和社會保障局（以下簡稱市勞動保障局）核定。

（七）從業(yè)人員發(fā)生事故傷害和工傷人員工傷復(fù)發(fā)需治療的，應(yīng)當(dāng)使用社會保障卡或者醫(yī)療保險卡；因情況特殊用現(xiàn)金支付的工傷醫(yī)療費用須經(jīng)醫(yī)療保險事務(wù)中心審核，并由醫(yī)療保險事務(wù)中心出具《醫(yī)療費零星報銷結(jié)算單》或者《醫(yī)療費用核定憑證》，作為工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付工傷人員醫(yī)療費用的核定憑證。

（八）從業(yè)人員發(fā)生事故傷害治療工傷的醫(yī)療費用，在勞動保障部門作出工傷認(rèn)定前，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照本市基本醫(yī)療保險辦法的規(guī)定執(zhí)行。經(jīng)勞動保障行政部門認(rèn)定為工傷后，醫(yī)療保險基金用于支付工傷醫(yī)療費用的差額，由工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期從工傷保險基金劃轉(zhuǎn)至醫(yī)療保險基金。

工傷人員工傷復(fù)發(fā)需住院治療的，應(yīng)當(dāng)持勞動保障行政部門出具的《工傷認(rèn)定書》就診，治療工傷所需醫(yī)療費用按照本通知第（六）條規(guī)定執(zhí)行。工傷人員經(jīng)鑒定機(jī)構(gòu)確認(rèn)不屬于工傷復(fù)發(fā)的，其發(fā)生的住院醫(yī)療費用應(yīng)當(dāng)按照本市基本醫(yī)療保險辦法的規(guī)定處理，工傷人員可憑《工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)書》（附件一）到原就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)重新辦理結(jié)算手續(xù)。

（九）用人單位未在規(guī)定的時限內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請的，自工傷人員發(fā)生事故傷害之日至提出工傷認(rèn)定申請之日期間發(fā)生的工傷醫(yī)療費用全部由用人單位負(fù)擔(dān)。就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的《醫(yī)療費用分段結(jié)算通知書》（附件二），對工傷人員的住院醫(yī)療費用分別結(jié)算和打印清單。

三、關(guān)于工傷人員輔助器具配置管理

（十）工傷人員因日常生活或者就業(yè)需要配置輔助器具的，經(jīng)區(qū)縣勞動能力鑒定委員會（以下簡稱鑒定機(jī)構(gòu)）確認(rèn)，按照本通知規(guī)定的《輔助器具項目和費用標(biāo)準(zhǔn)》（附件三）配置。

工傷人員因情況特殊需要配置的輔助器具超出上述規(guī)定項目的，須經(jīng)鑒定機(jī)構(gòu)確認(rèn)，報市勞動保障局核定。

（十一）工傷人員配置符合本通知規(guī)定輔助器具的費用，由工傷保險基金承擔(dān)。工傷人員在配置輔助器具時，要求配置輔助器具的費用超出《輔助器具項目和費用標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的，超出規(guī)定部分的費用，工傷保險基金不予支付。

輔助器具項目和費用標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整由市勞動保障局組織專家論證核定后向社會公布。

（十二）鑒定機(jī)構(gòu)在評定工傷人員傷殘等級時，對確需配置輔助器具的，應(yīng)當(dāng)予以確認(rèn)，并出具《配置輔助器具確認(rèn)書》（附件四）交用人單位和工傷人員。

用人單位持由鑒定機(jī)構(gòu)出具的《配置輔助器具確認(rèn)書》，為工傷人員辦理配置輔助器具事宜。

從未作配置輔助器具確認(rèn)的工傷人員，認(rèn)為應(yīng)當(dāng)配置輔助器具的，可向用人單位所在地的鑒定機(jī)構(gòu)提出配置輔助器具確認(rèn)申請，并提交以下材料：

1、《配置輔助器具申請表》（附件五）；

2、《工傷認(rèn)定書》；

3、《鑒定結(jié)論書》。

（十三）輔助器具配置機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照《配置輔助器具確認(rèn)書》的意見，為工傷人員配置符合國家標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量合格的輔助器具，并應(yīng)當(dāng)對輔助器具的質(zhì)量、價格和服務(wù)向工傷人員作出承諾。工傷人員配置的輔助器具在規(guī)定的使用年限內(nèi)發(fā)生質(zhì)量或者服務(wù)問題的，由作出承諾的配置機(jī)構(gòu)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

（十四）工傷人員因傷情發(fā)生變化，需要配置輔助器具或者原配置的輔助器具無法繼續(xù)使用的，按照本通知第（十二）條規(guī)定辦理確認(rèn)手續(xù)。

（十五）工傷人員配置的輔助器具到達(dá)規(guī)定的使用年限的，可憑原確認(rèn)書辦理更換輔助器具事宜。

四、關(guān)于因工死亡人員供養(yǎng)親屬范圍的規(guī)定

（十六）因工死亡人員的供養(yǎng)親屬，無任何收入，依*因工死亡人員生前提供主要生活來源，符合下列情形之一時，可按照《實施辦法》規(guī)定享受供養(yǎng)親屬撫恤金待遇：

1、因工死亡人員的供養(yǎng)親屬經(jīng)鑒定機(jī)構(gòu)鑒定為完全喪失勞動能力的；

2、因工死亡人員的配偶、父母（養(yǎng)父母、有撫養(yǎng)關(guān)系的繼父母）男年滿60周歲、女年滿55周歲的；

3、因工死亡人員的父母均已死亡，其祖父母、外祖父母男年滿60周歲、女年滿55周歲的；

4、因工死亡人員的子女未滿18周歲或者雖年滿18周歲但繼續(xù)在全日制院校（本科及以下，下同）就讀的；

5、因工死亡人員的父母均已死亡或者完全喪失勞動能力，其兄弟姐妹未滿18周歲或者雖年滿18周歲但繼續(xù)在全日制院校就讀的；

6、因工死亡人員的子女已經(jīng)死亡或者完全喪失勞動能力，其孫子女、外孫子女未滿18周歲或者雖年滿18周歲但繼續(xù)在全日制院校就讀的；

屬于上述4、5、6項涉及的對象年滿18周歲后，雖未繼續(xù)在全日制院校就讀，但因患嚴(yán)重傳染性等疾病需住院治療、在短期內(nèi)無法就業(yè)的，也可以享受供養(yǎng)親屬撫恤金待遇。

（十七）領(lǐng)取撫恤金的因工死亡人員的供養(yǎng)親屬有下列情形之一的，停止享受撫恤金待遇：

1、因工死亡人員的子女、孫子女、外孫子女、兄弟姐妹年滿18周歲并未在全日制院校就讀或者未完全喪失勞動能力的；

2、因工死亡人員的供養(yǎng)親屬就業(yè)或者參軍的；

3、因工死亡人員的配偶再婚的；

4、因工死亡人員的供養(yǎng)親屬被他人或者組織收養(yǎng)或者撫養(yǎng)的；

5、因工死亡人員的供養(yǎng)親屬獲得其它能維持基本生活收入的；

6、因工死亡人員的供養(yǎng)親屬死亡的；

7、因工死亡人員的供養(yǎng)親屬被判刑正在收監(jiān)執(zhí)行的。

（十八）因工死亡人員供養(yǎng)親屬申領(lǐng)撫恤金待遇需提供的材料：

1、與因工死亡人員有明確親屬關(guān)系的居民戶口簿或者公安部門出具的有關(guān)證明；

2、由街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)zheng-fu出具的目前無任何收入，依*因工死亡人員生前提供生活來源的證明。

因工死亡人員供養(yǎng)親屬年滿18周歲繼續(xù)在全日制院校就讀的，另須提供就讀學(xué)校出具的證明。

因工死亡人員供養(yǎng)親屬完全喪失勞動能力的，另須提供鑒定機(jī)構(gòu)出具的鑒定結(jié)論書。

因工死亡人員供養(yǎng)親屬因患嚴(yán)重傳染性等疾病需住院治療、在短期內(nèi)無法就業(yè)的，另須提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的病情證明。

（十九）工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)每年對因工死亡人員供養(yǎng)親屬享受撫恤金待遇的條件進(jìn)行驗證，對不符合繼續(xù)享受撫恤金條件或者未按照規(guī)定提供有關(guān)證明材料的，停止發(fā)放撫恤金。

五、關(guān)于延長停工留薪期和工傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)

（二十）工傷人員在停工留薪期內(nèi)的原工資福利待遇由所在單位按月支付，標(biāo)準(zhǔn)為工傷人員負(fù)傷前12個月的平均工資收入。停工留薪期的原工資福利待遇不得低于本市職工最低月工資標(biāo)準(zhǔn)。

（二十一）停工留薪期的期限由治療工傷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)工傷人員的傷情程度確定，一般不超過12個月。工傷人員停工留薪期滿或者經(jīng)治療傷情相對穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動能力的，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行勞動能力鑒定。鑒定后停止享受停工留薪期待遇。

（二十二）工傷人員因傷情嚴(yán)重或者情況特殊，要求延長停工留薪期的，應(yīng)當(dāng)在停工留薪期滿前15日內(nèi)，向所在單位提出書面申請，并提供治療工傷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明和相關(guān)材料。

用人單位對延長停工留薪期有異議的，應(yīng)當(dāng)自收到工傷人員書面申請之日起7日內(nèi)，向單位所在地的鑒定機(jī)構(gòu)提出延長停工留薪期確認(rèn)申請，并提交以下材料：

1、《延長停工留薪期申請表》（附件六）；

2、《工傷認(rèn)定書》；

3、診療工傷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明和相關(guān)材料。

用人單位未在規(guī)定時間內(nèi)提出確認(rèn)申請的，視作同意延長停工留薪期。

（二十三）鑒定機(jī)構(gòu)可根據(jù)需要安排工傷人員進(jìn)行醫(yī)療檢查，由醫(yī)療衛(wèi)生專家依據(jù)醫(yī)療檢查結(jié)論及相關(guān)材料，面檢工傷人員后作出確認(rèn)意見，并出具《延長停工留薪期確認(rèn)書》（附件七）交用人單位和工傷人員。

延長停工留薪期不少于1個月，但不得超過12個月。

（二十四）工傷人員在停工留薪期內(nèi)或者勞動能力鑒定結(jié)論尚未作出前，用人單位不得與其解除或者終止勞動關(guān)系。

（二十五）工傷人員經(jīng)鑒定機(jī)構(gòu)鑒定后，原傷殘部位傷情復(fù)發(fā)治療所發(fā)生的醫(yī)療費用，由區(qū)縣工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定審核支付。傷情復(fù)雜無法核定的，由區(qū)縣工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具《工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)聯(lián)系單》（附件八）交用人單位或者工傷人員。由用人單位或者工傷人員向鑒定機(jī)構(gòu)提出工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)申請，并提交以下材料：

1、《工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)申請表》（附件九）；

2、《工傷認(rèn)定書》；

3、《鑒定結(jié)論書》；

4、《工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)聯(lián)系單》；

5、診療工傷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明和相關(guān)材料。

鑒定機(jī)構(gòu)受理工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)申請后，可根據(jù)需要安排工傷人員進(jìn)行醫(yī)療檢查，由醫(yī)療衛(wèi)生專家依據(jù)醫(yī)療檢查結(jié)論及相關(guān)材料，面檢工傷人員后作出確認(rèn)意見，并出具《工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)書》交用人單位和工傷人員。

六、其他

（二十六）本市行政區(qū)域內(nèi)按照《實施辦法》規(guī)定參加工傷保險的用人單位，因破產(chǎn)清償或者兼并、關(guān)閉等原因，未能按時足額繳納工傷保險費的，其從業(yè)人員應(yīng)當(dāng)享受的工傷保險待遇先由工傷保險基金支付，在破產(chǎn)清算時再依法清償應(yīng)當(dāng)由用人單位繳納的工傷保險費用。

（二十七）本市用人單位使用的外來從業(yè)人員發(fā)生事故傷害的，其工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定按照《實施辦法》的規(guī)定執(zhí)行；工傷保險待遇及支付管理等按照《上海市外來從業(yè)人員綜合保險暫行辦法》有關(guān)工傷保險的規(guī)定執(zhí)行，其中符合配置輔助器具條件、確需配置輔助器具的，參照本《通知》的規(guī)定執(zhí)行。

工傷人員按照《上海市外來從業(yè)人員綜合保險暫行辦法》領(lǐng)取一次性工傷保險待遇后傷情發(fā)生變化的，不再作工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)和勞動能力復(fù)查鑒定。

（二十八）本市用人單位聘用的退休人員發(fā)生事故傷害的，其工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定按照《實施辦法》的規(guī)定執(zhí)行，工傷保險待遇參照《實施辦法》的規(guī)定由聘用單位支付。

（二十九）本《通知》自《實施辦法》實施之日起施行。

附件一：《工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)書》；

附件二：《醫(yī)療費用分段結(jié)算通知書》；

附件三：《輔助器具項目和費用標(biāo)準(zhǔn)》；

附件四：《配置輔助器具確認(rèn)書》；

附件五：《配置輔助器具申請表》；

附件六：《延長停工留薪期申請表》；

附件七：《延長停工留薪期確認(rèn)書》；

附件八：《工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)聯(lián)系單》；

附件九：《工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)申請表》。

上海市勞動和社會保障局

上海市醫(yī)療保險局

二○○四年八月二十日