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│產品名稱 │ │產品類別或型號 │ │
├─────────┼──────────────┼───────────┼─────────┤
│申請單位名稱 │ │地址 │ │
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│生產單位名稱 │ │衛生許可證號 │ │
├─────────┼──────────────┼───────────┼─────────┤
│生產地址 │ │郵編 │ │
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│聯 系 人 │ │聯系電話 │ │
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│ 保 證 書 │
│本申請表中所申報的內容和所附資料均真實、合法,符合國家有關規范、標準和規定,所提供樣品為本企│
│業按照所提供配方(或產品結構圖)和工藝生產而來,不是實驗室配制產品。如有不實之處,我單位愿負│
│ 相應法律責任,并承擔由此造成的一切后果。 │
│ │
│ │
│ 申請單位/生產單位(公章): 申請單位法定代表人(簽字): │
│ 年 月 日 │
├──────────────────────────────────────────────┤
│所附資料 │
│(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7) │
├──────────────────────────────────────────────┤
│申請者(簽名): 申請日期: │
└──────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────┐
│經核對,申報單位提交資料與上述申報一致,予以接收。 │
│ │
│ │
│ │
│接收者(簽字): 接收日期: 年 月 日 │
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