強(qiáng)制許可請求書(樣式一)

　　┌───┬─────────────────────────────┐
　　│　①　│姓名或名稱　　　　　　　　　　　　　 聯(lián)系人姓名　　　　　 │
　　│　請　├─────────────────────────────┤
　　│　求　│郵政編碼　　　　　　　　 地址　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│　人　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├───┼─────────────────────────────┤
　　│　②　│名稱　　　　　　　　　　　　　　　　 代理機(jī)構(gòu)代碼　　　　 │
　　│　專　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　利　├─────────────────────────────┤
　　│　代　│郵政編碼　　　　　　　　 地址　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│　理　├─────────────────────────────┤
　　│　機(jī)　│代理人姓名　　　　　　　 代理人證書號　　　 電話　　　　　│
　　│　構(gòu)　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├───┴─────────────────────────────┤
　　│③　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　根據(jù)專利法第五十一條規(guī)定請求給予實(shí)施下述專利的強(qiáng)制許可　　　　│
　　│　　　　　　第五十三條　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　專利號________________申請日______________　　　　　　　　　　　│
　　│　專利權(quán)人(代表)________________________________　　　　　　　　　│
　　│　發(fā)明創(chuàng)造名稱___________________________　　　　　　　　　　　　 │
　　├─────────────────────────────────┤
　　│④　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　請求強(qiáng)制許可理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├─────────────────────────────────┤
　　│⑤　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　附件清單　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　請求人具備實(shí)施條件的說明材料　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　未能以合理?xiàng)l件與專利權(quán)人簽訂實(shí)施許可合同的證明文件　　　　　　│
　　├───────────────┬─────────────────┤
　　│⑤　　　　　　　　　　　　　　│⑥　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　意見陳述人或代理機(jī)構(gòu)簽章　　│　專利復(fù)審委員會處理意見　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　年　月　日　│　　　　　　　　　　 年　月　日　 │
　　└───────────────┴─────────────────┘