計 量 認 證 申 請 書

　　質檢機構名稱： (蓋章)

　　主管部門名稱： (蓋章)

　　申 請 日 期：

　　國家認證認可監督管理委員會編制

　　填 表 須 知

　　用墨筆填寫或計算機打印，要字跡清楚。

　　填寫頁數不夠時可用A4紙附頁，但須連同正頁編第 頁，共 頁。

　　“主管部門”指管理質檢機構的行業行政管理部門(若無行業行政主管部門的此項不填)。

　　本《申請書》所選“□”內打“√”。

　　本《申請書》“CNAL”是“中國實驗室國家認可委員會”的英文縮寫。

　　本《申請書》須經質檢機構法定代表人或負責人簽名有效。

　　本《申請書》亦適用復查、擴項的申請。

　　1.概況

　　1.1 質檢機構名稱

　　地址:

　　郵編： 傳真： E-mail:

　　負責人： 職務： 電話：

　　聯系人： 職務： 電話：

　　1.2 所屬法人單位名稱(若質檢機構是法人單位的此項不填)

　　地址:

　　郵編： 傳真： E-mail:

　　負責人： 職務： 電話：

　　1.3 主管部門名稱(若無主管部門的此項不填)

　　地址:

　　郵編： 傳真： E-mail:

　　負責人： 職務： 電話：

　　1.4 質檢機構設施特點

　　固定□ 臨時□ 可移動□ 其他□

　　1.5 法人類別

　　1.5.1獨立法人質檢機構

　　社團法人□ 事業法人 □ 企業法人□ 其他□

　　1.5.2 質檢機構所屬法人(非獨立法人質檢機構填此項)

　　社團法人□ 事業法人 □ 企業法人□ 其他□

　　1.6 評審類型

　　1.6.1 計量認證

　　首次 □ 擴項 □ 復評審 □ 其他 □

　　計量認證+審查認可

　　首次 □ 擴項 □ 復評審 □ 其他 □

　　計量認證+審查認可(驗收)

　　首次 □ 擴項 □ 復評審 □ 其他 □

　　1.7 獲取證書情況

　　計量認證證書編號： 發證日期： 有效日期：

　　授 權 證 書 編 號： 發證日期： 有效日期：

　　驗 收 證 書 編 號： 發證日期： 有效日期：

　　CNAL認可證書編號： 發證日期： 有效日期：

　　申請計量認證/審查認可(驗收)的專業類別

　　質檢機構總人數： 名

　　高工 名，占 %;工程師 名，占 %;

　　助工 名，占 %;技術員 名，占 %;

　　質檢機構檢測報告批準簽發人數： 名

　　姓 名 職務 簽字領域

　　1.11 質檢機構資產情況

　　固定資產原值： 萬元

　　儀器設備總數： 臺(套)

　　1.12 質檢機構房屋面積(m2)

　　實驗室面積： 恒溫面積：

　　2. 提供資料狀況

　　2.1 申請計量認證/審查認可(驗收)項目表(見附件1)

　　2.2 組織結構框圖(見附件2)

　　2.3 檢測人員一覽表(見附件3)

　　2.4 檢測能力分析及分包情況一覽表(見附件4)

　　2.5 儀器設備(標準物質)及其檢定/校準一覽表(見附件5)

　　2.6 典型檢測報告 (1-2份) □

　　2.7 質量管理手冊 (1份) □

　　2.8 程序文件目錄 □

　　2.9 其他證明資料：

　　法人證明復印件 □ 法定代表人授權委托書 □

　　質檢機構設置的批文復印件 □

　　近四年已參加能力驗證情況： 有□(若有請另附頁說明) 無□

　　希望評審時間： 年 月 日

　　聲明：

　　4.1本質檢機構遵守中華人民共和國有關計量認證/審查認可(驗收)的法律、法規及國家認證認可監督管理部門發布的有關規定。

　　4.2 經對照《計量認證/審查認可(驗收)評審準則》及相關規定，認為本質檢機構的質量體系基本滿足要求。

　　4.3 保證所提交的申請內容均為真實信息。

　　4.4 按規定交納計量認證/審查認可(驗收)所需費用。

　　質檢機構法定代表人簽名： 日期：

　　質檢機構被授權人簽名 ： 日期：

　　注：非法人單位法定代表人和被授權人均簽名。