勘驗(yàn)／檢查筆錄

　　（此處印制公安機(jī)關(guān)名稱）
　　　　　　　　　　　　　　　 勘驗(yàn)／檢查筆錄　　
　　
　　時(shí)間____年_____月_____日_____時(shí)_____分至_____年_____月_____日______時(shí)_____分
　　勘驗(yàn)地點(diǎn)／檢查對(duì)象_____________________________________________________
　　檢查證或者工作證件號(hào)碼_________________________________________________
　　勘驗(yàn)／檢查人員姓名、工作單位、職務(wù)（職稱）_____________________________
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　　過(guò)程及結(jié)果（檢查筆錄要首先表明是否當(dāng)場(chǎng)檢查）___________________________
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　　勘驗(yàn)／檢查人（簽名）：_________________________________________________
　　記錄人（簽名）：_______________________________________________________
　　被檢查人或者見(jiàn)證人（簽名）：___________________________________________