×××公安局拘傳證

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　　┃　　×××公安局　　　　　┃ . ┃　　×××公安局　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃　　拘　傳　證　　　　　　┃ . ┃　　拘　傳　證　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃　　（存根）　　　　　　　┃ . ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 字[　]　號　　　 ┃

　　┃　　字[　]　號　　　　　　┃字 ┃　　根據《中華人民共和國刑事訴訟法》第五十條之規定，茲派我　┃

　　┃案件名稱____________　　　┃ . ┃局偵查人員_________對 ____________（性別　　　　　　　　　　┃

　　┃案件編號　　　　　　　　　┃ . ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃犯罪嫌疑人_____男女____歲 ┃ . ┃年齡_______，住址 ________ ）執行拘傳。　　　　　　　　　　 ┃

　　┃住　　址____________　　　┃ . ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃單位及職業__________　　　┃第 ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　局長（印）　　　　　┃

　　┃拘傳原因____________　　　┃ . ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃批準人______________　　　┃ . ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（公安局印）　　　　┃

　　┃批準時間____________　　　┃ . ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　┃

　　┃執行人______________　　　┃號 ┃本證已于____年____月____日____時向我宣布。被拘傳人　　　　　┃

　　┃辦案單位____________　　　┃ . ┃拘傳到案時間____年____月____日____時。被拘傳人　　　　　　　┃

　　┃填發時間____________　　　┃ . ┃訊問結束時間____年____月____日____時。被拘傳人　　　　　　　┃

　　┃填發人______________　　　┃ . ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃　　　　　　　　　　　　　┃ . ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

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　　　　　　　　　　　　　　　　 此聯附卷