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┃姓名 ┃ ┃性別 ┃ ┃出生日期┃ 年 月 日 ┃
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┃民族 ┃ ┃文化程度 ┃ ┃罪名┃ ┃
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┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃自 年 月 日 ┃
┃刑種 ┃ ┃刑期 ┃ ┃刑期起止 ┃ ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃至 年 月 日 ┃
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┃ 獎(jiǎng) ┃ ┃
┃ 勵(lì) ┃ ┃
┃ 依 ┃ ┃
┃ 據(jù) ┃ ┃
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┃ 分 ┃ ┃
┃ 監(jiān) ┃ ┃
┃ 區(qū) ┃ ┃
┃ 意 ┃ (簽字)┃
┃ 見 ┃ 年 月 日 ┃
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┃ 監(jiān) ┃ ┃
┃ 區(qū) ┃ ┃
┃ 意 ┃ (簽字) ┃
┃ 見 ┃ ┃
┃ ┃ 年 月 日 ┃
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┃ 獄 ┃ ┃
┃ 政 ┃ ┃
┃ 科 ┃ ┃
┃ 意 ┃ (簽字) ┃
┃ 見 ┃ ┃
┃ ┃ 年 月 日 ┃
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┃ 監(jiān) ┃ ┃
┃ 獄 ┃ ┃
┃ 意 ┃ ┃
┃ 見 ┃ (簽章) ┃
┃ ┃ 年 月 日 ┃
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2020-10-14