改造積極分子審批表

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　　┃姓名　　┃　　　　　┃性別　┃　┃　出生日期　┃　　年　　月　　日　　┃
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　　┃罪　┃　　　┃刑期　┃原：　　　┃　　　　　　┃自　　年　　月　　日　┃
　　┃名　┃　　　┃　　　┃現：　　　┃刑期起止　　┃　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　┃　　　┃　　　┃　　　　　┃　　　　　　┃至　　年　　月　　日　┃
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　　┃改　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃造　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃表　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃現　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃分　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃監　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃區　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃意　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (簽字)　 ┃
　　┃見　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　┃
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　　┃監　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃區　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃意　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (簽字)　 ┃
　　┃見　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日 ┃
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　　┃教　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃育　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃改　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃造　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃科　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃意　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(簽字)　┃
　　┃見　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日┃
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　　┃監　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃獄　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃意　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (簽章) ┃
　　┃見　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日 ┃
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　　┃批　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃準　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃機　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃關　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃意　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(簽章)　　┃
　　┃見　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日 ┃
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　　┃備　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃注　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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