申請人:***,男.****年**月**日出生,漢族.籍貫.住址********* 是**公司職工。
被告:**公司.地址:*******************
法定代表人:*** 任**職務
聯系電話:*************
請求事項:
請求勞動部門依法認定申請人在*****時間受傷工傷。
事實及理由:
申請人是****公司職工,****年*月**日被招入公司,擔任***工作,在**年**月**日上班時間,因為公司發生***工作事故,,致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后,在**市**醫院住院治療,現已治療了***個月,花費醫藥費*****元。根據《工傷保險條例》的規定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
***縣(市)勞動保險部門
申請人(簽字):***
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