2013年12月,艾某的妻子與某人壽保險公司簽訂一份“保安康意外傷害保險”,保險合同約定被保險人因意外傷害死亡的,賠償保險金30萬元。艾某的妻子在公園散步時,突然倒地昏迷不醒,送醫院搶救無效死亡,醫生臨床診斷為“猝死”。艾某以其妻子因意外死亡向保險公司提出索賠意外身故保險金30萬元。保險公司則認為,保險合同對“意外傷害”作了明確解釋:“指外來的、突然的、非本意的、非疾病的使被保險人身體受到傷害的客觀事件,并以此客觀事件為直接且單獨原因導致被保險人身體蒙受傷害或者身故。”被保險人“猝死”屬于疾病導致死亡,不屬于意外傷害導致死亡,因此拒賠。為此,艾某向法院提起民事訴訟,要求保險公司賠償意外身故保險金30萬元。
【分歧】
對于保險公司能否以“猝死”屬于疾病導致死亡拒賠,存在兩種意見:
意見一、被保險人的臨床診斷為“猝死”,世界衛生組織規定猝死是指發病后6小時內死亡,可見“猝死”屬于因疾病而死亡,不屬于意外死亡。又,本案沒有證據證明被保險人遭受外來的客觀傷害事件,并因該傷害事件直接導致被保險人死亡。因此,保險公司拒賠是符合法律規定的。
意見二、“猝死”是死亡的一種表現形式,屬于原因不明之死亡。保險公司主張被保險人屬于疾病死亡,但未能舉證導致死亡的真正原因,應承擔舉證不能的敗訴責任。因此,保險公司的拒賠不符合法律規定的。
【評析】
筆者同意意見二,理由如下:
一、“猝死”是死亡的一種表現形式。
世界衛生組織規定:猝死是指發病后6小時內死亡。猝死的原因大致有以下幾種:1.心臟性猝死,2.中風性猝死,3.肺源性猝死,4.噎食性猝死等等。“猝死”屬于原因不明之死亡,按俗語說就是死得不明白,區別于原因明確之死亡,例如自殺、他殺。因此,“猝死”屬于死亡的一種表現形式,并不是一種疾病。
二、被保險人“意外跌倒”屬于遭受意外傷害。
意外傷害是指遭受外來的、突然的、非本意的、非疾病的傷害,構成意外傷害必須同時滿足“外來的、突然的、非本意的、非疾病”的四個要素。外來的,是指非來源于身體內部疾病或身體機能的原因;突然的,是指受到傷害是一瞬間的事故引起的;非本意,是指造成傷害后果不是被保險人希望或者追求的;非疾病,是指出現傷害不是因疾病而引起的。被保險人“突然倒地”所受的傷害,明顯符合意外傷害關于“外來的、突然的、非本意的、非疾病”的定義。
三、保險公司應承擔舉證不能的敗訴責任。
《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第二條規定:“當事人對自己提出的訴訟請求所依據的事實或者反駁對方訴訟請求所依據的事實有責任提供證據加以證明。”本案中,原告艾某對被保險人遭受意外傷害,并因為意外傷害造成死亡,盡到了相應的舉證責任。被告保險公司反駁被保險人“猝死”屬于因疾病死亡,但并不提出相關的證據或申請死因司法鑒定,證明被保險人具體因何種原因死亡,并且該疾病是導致被保險人死亡的近因。因此,保險公司應該承擔舉證不能的敗訴后果。
綜上所述:保險公司以“猝死”屬于因疾病死亡拒賠意外身故保險金不符合法律規定,法院應判決保險公司承擔被保險人的意外身故保險金。
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