案情：

藍(lán)天運(yùn)輸公司為萬(wàn)某等人在保險(xiǎn)公司投保了中華團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)，每人保額為25萬(wàn)元，附加意外傷害醫(yī)療險(xiǎn)（團(tuán)），每人保額為3萬(wàn)元，保險(xiǎn)期間為2009年3月21日至2010年3月20日。適用的保險(xiǎn)條款中華團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款規(guī)定“在本合同保險(xiǎn)責(zé)任有效期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，本公司依下列約定給付保險(xiǎn)金”、保險(xiǎn)金的申請(qǐng)，第一項(xiàng)“被保險(xiǎn)人死亡的，由死亡保險(xiǎn)金受益人作為申請(qǐng)人，填寫保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書(shū)，并憑下列證明和資料向本公司申請(qǐng)給付保險(xiǎn)金”，包含第3條為“公安部門或者本公司認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的被保險(xiǎn)人死亡證明書(shū)”、第6條“受益人所能提供的確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他證明和資料”。釋義，就意外傷意解釋為“是指外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件”。

被保險(xiǎn)人萬(wàn)某于2009年9月8日身故。當(dāng)日接診醫(yī)院病歷初診記錄記載“于02：50經(jīng)搶救無(wú)效、宣布臨床死亡”。醫(yī)院疾病診斷證明書(shū)存根記載：“診斷：1、呼吸循環(huán)衰竭；2、呼吸心跳驟停”。9月9日原告方通知被告出險(xiǎn)，但直至死者萬(wàn)某被火化前保險(xiǎn)公司都沒(méi)有到現(xiàn)場(chǎng)查勘。公安機(jī)關(guān)出具的死亡證明，記載萬(wàn)某“因其他死亡”。

萬(wàn)某的繼承人作為原告提起訴訟，要求被告保險(xiǎn)公司賠付人身意外傷害保險(xiǎn)金25萬(wàn)元及相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。

被告保險(xiǎn)公司則辯稱，原告未根據(jù)保險(xiǎn)條款的規(guī)定向被告提供被保險(xiǎn)人死亡性質(zhì)、原因等有關(guān)的證明和資料，且公安機(jī)關(guān)出具的死亡證明載明系因其它死亡，萬(wàn)某可能死于意外，亦可能死于疾病。原告提供的病案材料中記載的搶救過(guò)程是病人家屬代為描述的。綜上，原告并不能證明被保險(xiǎn)人萬(wàn)某屬意外身故，被告不應(yīng)承擔(dān)賠付責(zé)任，要求駁回原告的訴訟請(qǐng)求。

分析：

本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)為：被告保險(xiǎn)公司應(yīng)否承擔(dān)理賠責(zé)任？

筆者認(rèn)為，要處理好本案，應(yīng)結(jié)合證據(jù)、保險(xiǎn)法的最大誠(chéng)信原則，綜合加以判斷。本案保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)理賠責(zé)任。具體理由為：1、被告認(rèn)為被保險(xiǎn)人萬(wàn)某可能死于意外傷害，可見(jiàn)被告亦不排除死者死于意外的可能；同時(shí)被告認(rèn)為亦可能是病故，但其未能提供任何萬(wàn)某因病死亡的證據(jù)加以證明。2、醫(yī)院的病歷、病案材料、疾病診斷證明書(shū)存根均未記載萬(wàn)某是因疾病死亡。3、公安機(jī)關(guān)出具的死亡證明中記載為其它死亡，從文義來(lái)看無(wú)法反映出其它死亡即是因疾病死亡。4、被告認(rèn)可被保險(xiǎn)人萬(wàn)某宏并非死于保險(xiǎn)條款中責(zé)任免除條款中的任一條，同時(shí)被告亦未舉證證明萬(wàn)某因病身故，故被告當(dāng)然應(yīng)該承擔(dān)本案的賠付責(zé)任。5、原告方在被保險(xiǎn)人萬(wàn)某死后即時(shí)履行了通知義務(wù)，但被告在死者火化前亦未現(xiàn)場(chǎng)查勘，更未對(duì)死因提出質(zhì)疑。在死者火化后憑其單方出具的人傷案件調(diào)查報(bào)告拒絕理賠，顯然有違保險(xiǎn)法的最大誠(chéng)信原則，對(duì)原告方不公平。

最終，法院經(jīng)審理認(rèn)為，被保險(xiǎn)人萬(wàn)某在保險(xiǎn)期限內(nèi)身故，原告持有公安部門出具的被保險(xiǎn)人因其它死亡的死亡證明、病歷、病癥診斷證明書(shū)等材料，應(yīng)視為其提供的索賠材料符合約定，被告應(yīng)根據(jù)保險(xiǎn)合同向被保險(xiǎn)人的繼承人即本案原告履行賠付義務(wù)。

【作者簡(jiǎn)介】

孫-青，江蘇省揚(yáng)州市邗江人民法院民二庭。