案情

楊-峰系四川省宣漢縣雙河小學(xué)一年級(jí)學(xué)生。2005年3月1日，在學(xué)校的組織下，楊-峰與**聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司達(dá)州中心支公司(以下簡(jiǎn)稱**保險(xiǎn)支公司)簽訂了《學(xué)生平安保險(xiǎn)合同》。保險(xiǎn)合同對(duì)被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害事故住院治療、門診治療醫(yī)療保險(xiǎn)金的賠償進(jìn)行了約定，附加門診意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金額2000元，附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)金額60000元，疾病事故保險(xiǎn)金額2000元。原告交納保險(xiǎn)費(fèi)27元。保險(xiǎn)期限自2005年3月1日零時(shí)起至2005年8月31日二十四時(shí)止。

2005年8月1日18時(shí)05分，原告在宣漢縣雙慶路過(guò)公路時(shí)，被無(wú)駕駛證的宣漢縣馬渡鄉(xiāng)二村四組村民歐*幫駕駛的自用未上戶的宗申牌150型摩托車撞倒致傷。2005年12月14日公安機(jī)關(guān)作出的交通事故責(zé)任認(rèn)定書認(rèn)定：歐*幫負(fù)本次事故的全部責(zé)任，楊-峰無(wú)責(zé)任。楊-峰先后在宣漢縣雙河醫(yī)院、達(dá)州市中心醫(yī)院住院治療，用去門診治療費(fèi)198.60元，住院治療費(fèi)19906.39元，共計(jì)20104.99元。2006年8月16日，經(jīng)宣漢縣人民法院調(diào)解，確認(rèn)歐*幫賠償楊-峰醫(yī)療費(fèi)20104.99元。

事故發(fā)生后，楊-峰及時(shí)給**保險(xiǎn)支公司報(bào)案索賠，該公司拒賠，并于2006年9月8日給原告送達(dá)了拒賠通知書。楊-峰起訴至宣漢縣人民法院，請(qǐng)求判令**保險(xiǎn)支公司給付原告門診意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金和住院醫(yī)療保險(xiǎn)金18004元及要求被告理賠發(fā)生的交通費(fèi)、差旅費(fèi)、食宿費(fèi)。

被告**保險(xiǎn)支公司辯稱，原告訴訟請(qǐng)求的意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金及住院醫(yī)療保險(xiǎn)金屬于補(bǔ)償性質(zhì)，應(yīng)當(dāng)適用補(bǔ)償原則，被保險(xiǎn)人不能因?yàn)榧膊』蛘咭馔鈧Χ鴱闹蝎@利。依據(jù)保險(xiǎn)合同第七條“被保險(xiǎn)人如果從其他途徑獲得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，則保險(xiǎn)公司只承擔(dān)其符合社保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用的余下責(zé)任的保險(xiǎn)責(zé)任”的規(guī)定，且被告公司的保險(xiǎn)代理人對(duì)此款與投保人講得非常清楚明白，本保險(xiǎn)是商業(yè)保險(xiǎn)，屬于雙方協(xié)商一致后才簽訂的合同，投保人對(duì)合同簽字，就表示投保人對(duì)本合同的認(rèn)可。原告的醫(yī)療費(fèi)20104.99元，已由撞傷原告的肇事方歐*幫全額賠償，故被告就沒(méi)有再理賠原告的義務(wù)，請(qǐng)求人民法院依法駁回原告的訴訟請(qǐng)求。

裁判

宣漢縣人民法院審理后認(rèn)為：一、損失補(bǔ)償原則不適用人身保險(xiǎn)，當(dāng)然也不適用本案的意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)。二、本案中，被告沒(méi)有舉證證明自己對(duì)該免責(zé)條款已經(jīng)向原告盡到了明確充分的說(shuō)明義務(wù)，且依照《中華人民共和國(guó)合同法》第四十條“提供格式條款一方免除其責(zé)任、加重對(duì)方責(zé)任、排除對(duì)方主要權(quán)利的，該條款無(wú)效”，故該保險(xiǎn)合同第七條對(duì)被保險(xiǎn)人即原告沒(méi)有約束力。被告以該免責(zé)條款拒絕理賠的，理由不成立，其反駁主張本院不予支持。所以，原告要求被告支付門診意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金和住院醫(yī)療保險(xiǎn)金的訴訟請(qǐng)求理由成立，本院應(yīng)當(dāng)予以支持。但本案被告賠付的數(shù)額應(yīng)當(dāng)為：原告實(shí)際支付醫(yī)療費(fèi)共計(jì)20104.99元，其中門診治療費(fèi)198.60元，減去免賠額50元后剩余金額的90%，即133.74元;住院治療費(fèi)19906.39元，減去免賠額100元后剩余金額的90%，即17825.75元，兩項(xiàng)合計(jì)17959.49元。據(jù)此，依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二條、第五條、第二十四條、第六十八條、第十八條和《中華人民共和國(guó)合同法》第六十條第一款、第一百零七條、第四十條之

規(guī)定，判決如下：被告**聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司達(dá)州中心支公司支付原告楊-峰門診意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金和住院醫(yī)療保險(xiǎn)金17959.49元。

一審宣判后，被告**保險(xiǎn)支公司不服，提出上訴，請(qǐng)求撤銷一審判決，駁回被上訴人的訴訟請(qǐng)求。

達(dá)州市中級(jí)人民法院經(jīng)審理認(rèn)為：

一、學(xué)生平安保險(xiǎn)不適用財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的“損失補(bǔ)償性原則”

我國(guó)保險(xiǎn)法第九十二條第二款規(guī)定“人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，包括人壽保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)等保險(xiǎn)業(yè)務(wù)”，本案中，原告楊-峰與被告**保險(xiǎn)支公司之間簽訂的《學(xué)生平安保險(xiǎn)合同》屬于人身保險(xiǎn)合同。從法理上講，“損失補(bǔ)償原則”一般只適用于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同，屬于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的基本原則，不適用于人身保險(xiǎn)合同。我國(guó)保險(xiǎn)法中關(guān)于人身保險(xiǎn)也有明確規(guī)定，即第六十八條“人身保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人因第三人的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人或受益人給付保險(xiǎn)金后，不得享有向第三者追償?shù)臋?quán)利，但被保險(xiǎn)人或者受益人仍有權(quán)向第三者請(qǐng)求賠償”。由此可見，本案中的原告楊-峰既有權(quán)向第三人肇事者歐*幫主張侵權(quán)賠償，也有權(quán)依據(jù)《學(xué)生平安保險(xiǎn)合同》向保險(xiǎn)人即本案被告**保險(xiǎn)支公司主張保險(xiǎn)賠償。而該《學(xué)生平安保險(xiǎn)合同》第七條約定與保險(xiǎn)法的規(guī)定相違背。同時(shí)，本案的《學(xué)生平安保險(xiǎn)合同》屬于保險(xiǎn)人提供的格式合同，根據(jù)我國(guó)合同法第四十條規(guī)定“提供格式合同的一方免除其責(zé)任、加重對(duì)方責(zé)任、排除對(duì)方主要權(quán)利的，該條款無(wú)效”，本案中的《學(xué)生平安保險(xiǎn)合同》第七條就屬于無(wú)效條款。因此，原告楊-峰被歐*幫無(wú)證駕駛的摩托車撞倒致傷，已經(jīng)按照道路交通事故人身?yè)p害賠償起訴了歐*幫，經(jīng)法院主持調(diào)解，本院作出的民事調(diào)解書確認(rèn)歐*幫賠償楊-峰醫(yī)療費(fèi)20104.99元。不影響本案原告楊-峰又以保險(xiǎn)合同糾紛起訴本案被告**保險(xiǎn)支公司，要求支付其門診意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金和住院醫(yī)療保險(xiǎn)金，原告的訴訟請(qǐng)求符合法律規(guī)定，法院應(yīng)當(dāng)依法予以支持。

二、在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)保險(xiǎn)人沒(méi)有明確向投保人說(shuō)明的免責(zé)條款無(wú)效

保險(xiǎn)合同是最大的誠(chéng)信合同，本案中保險(xiǎn)人提供的《學(xué)生平安保險(xiǎn)合同》屬于格式合同，對(duì)格式合同中的免責(zé)條款即本保險(xiǎn)合同第七條的免責(zé)條款，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十八條規(guī)定：“保險(xiǎn)合同中規(guī)定有關(guān)于保險(xiǎn)人免責(zé)條款的，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)向投保人明確說(shuō)明，未明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。”根據(jù)最高人民法院研究室關(guān)于對(duì)該條規(guī)定的“明確說(shuō)明”應(yīng)如何理解的問(wèn)題的答復(fù)，該條所規(guī)定的“明確說(shuō)明”，是指保險(xiǎn)人在與投保人簽訂保險(xiǎn)合同之前或者簽訂保險(xiǎn)合同之時(shí)，對(duì)于保險(xiǎn)合同中所約定的免責(zé)條款，除了在保險(xiǎn)單上提示投保人注意外，還應(yīng)當(dāng)對(duì)有關(guān)免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及其法律后果等，以書面或者口頭形式向投保人或其代理人作出解釋，以使投保人明了該條款的真實(shí)含義和法律后果。同時(shí)，中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)于2003年5月20日在題為《關(guān)于機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)條款的性質(zhì)等有關(guān)問(wèn)題的批復(fù)》中明確指出，保險(xiǎn)法和合同法在規(guī)定有關(guān)說(shuō)明義務(wù)的同時(shí)，并沒(méi)有具體規(guī)定說(shuō)明義務(wù)的履行方式，但一般來(lái)說(shuō)，僅僅采用將保險(xiǎn)條款送交投保人閱讀的方式，不構(gòu)成對(duì)說(shuō)明義務(wù)的履行。保險(xiǎn)人對(duì)自己是否盡到明確充分的說(shuō)明義務(wù)負(fù)有舉證責(zé)任。本案中，被告**保險(xiǎn)支公司沒(méi)有舉證證明自己對(duì)該免責(zé)條款已經(jīng)向原告盡到了明確充分的說(shuō)明義務(wù)，故《學(xué)生平安保險(xiǎn)合同》第七條對(duì)被保險(xiǎn)人即原告楊-峰沒(méi)有約束力。被告以該免責(zé)條款拒絕理賠的，理由不成立，其反駁主張本院不予支持。

綜上，原、被告訂立的《學(xué)生平安保險(xiǎn)合同》屬人身保險(xiǎn)合同，按

照保險(xiǎn)法的規(guī)定，楊-峰既有權(quán)向第三人主張侵權(quán)賠償，也有權(quán)主張保險(xiǎn)賠償。上訴人以本案的保險(xiǎn)屬補(bǔ)償性保險(xiǎn)，應(yīng)按合同約定進(jìn)行理賠的上訴理由與法律規(guī)定相違背，其請(qǐng)求不能成立。原審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百五十三條第一款第(一)項(xiàng)的規(guī)定，依法判決：駁回上訴，維持原判。一、二審案件訴訟費(fèi)由被告負(fù)擔(dān)。