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寧波
醫療廣告審查申請表（含醫療廣告成品樣件表）
醫療廣告審查申請表(含醫療廣告成品樣件表)
申請日期：年月日
醫療機構
第一名稱法定代表人
(主要負責人)
《醫療機構執業許可證》登記號發證衛生
行政部門
校驗有效期自年月日起，至年月日止
地址
郵編電話
床位數傳真
診療科目
接診時間
所有制形式機構類別
發布媒體類別□影視□廣播□報紙□期刊□戶外□印刷品□網絡□其他----------廣告時長
(影視、聲音)秒
提交申請
材料目錄1、醫療廣告成品樣件(附后，共頁)
2、《醫療機構執業許可證》復印件
經辦人聯系電話
醫療機構法定代表人簽名___________________加蓋醫療機構公章
年月日
申請受理號______________
醫療廣告成品樣件
提交日期：年月日
廣告主情況第一名稱
地址
機構類別執業許可證登記號
法定代表人(主要負責人)聯系電話
擬發布媒體種類□影視□廣播□報紙□期刊□戶外
□印刷品□網絡□其他-----------
廣告成品樣件粘貼處：
(醫療機構蓋章)(審查機關蓋章)
注:1、廣告成品樣件：影視廣告提供腳本，平面廣告提供小樣，廣播廣告提供文案，網絡廣告提供頁面樣件。應標注醫療廣告審查證明文號的位置、形式。
2、申請審批時需提交文本書一式二份。廣告樣件粘貼處加蓋騎縫章。核準后，本文書一份審查機關存檔，一份交醫療機構與《醫療廣告審查證明》一并作為審定憑證。
附件2：
江西省醫療廣告審核表
醫療機構名稱
申請受理號
縣級衛生行政部門審查意見
負責人簽字：單位蓋章
年月日
設區市衛生行政部門審查意見
負責人簽字：單位蓋章
年月日
省衛生廳承辦處室意見承辦人意見
年月日
處室領導意見
年月日
廳領導意見
年月日
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