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寧波
醫(yī)療廣告審查申請表（含醫(yī)療廣告成品樣件表）
醫(yī)療廣告審查申請表(含醫(yī)療廣告成品樣件表)
申請日期：年月日
醫(yī)療機構
第一名稱法定代表人
(主要負責人)
《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》登記號發(fā)證衛(wèi)生
行政部門
校驗有效期自年月日起，至年月日止
地址
郵編電話
床位數(shù)傳真
診療科目
接診時間
所有制形式機構類別
發(fā)布媒體類別□影視□廣播□報紙□期刊□戶外□印刷品□網(wǎng)絡□其他----------廣告時長
(影視、聲音)秒
提交申請
材料目錄1、醫(yī)療廣告成品樣件(附后，共頁)
2、《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》復印件
經(jīng)辦人聯(lián)系電話
醫(yī)療機構法定代表人簽名___________________加蓋醫(yī)療機構公章
年月日
申請受理號______________
醫(yī)療廣告成品樣件
提交日期：年月日
廣告主情況第一名稱
地址
機構類別執(zhí)業(yè)許可證登記號
法定代表人(主要負責人)聯(lián)系電話
擬發(fā)布媒體種類□影視□廣播□報紙□期刊□戶外
□印刷品□網(wǎng)絡□其他-----------
廣告成品樣件粘貼處：
(醫(yī)療機構蓋章)(審查機關蓋章)
注:1、廣告成品樣件：影視廣告提供腳本，平面廣告提供小樣，廣播廣告提供文案，網(wǎng)絡廣告提供頁面樣件。應標注醫(yī)療廣告審查證明文號的位置、形式。
2、申請審批時需提交文本書一式二份。廣告樣件粘貼處加蓋騎縫章。核準后，本文書一份審查機關存檔，一份交醫(yī)療機構與《醫(yī)療廣告審查證明》一并作為審定憑證。
附件2：
江西省醫(yī)療廣告審核表
醫(yī)療機構名稱
申請受理號
縣級衛(wèi)生行政部門審查意見
負責人簽字：單位蓋章
年月日
設區(qū)市衛(wèi)生行政部門審查意見
負責人簽字：單位蓋章
年月日
省衛(wèi)生廳承辦處室意見承辦人意見
年月日
處室領導意見
年月日
廳領導意見
年月日
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