一、我國保險理賠存在的問題

(一)理賠準(zhǔn)備難

理賠準(zhǔn)備，就是客戶在出險后通知保險公司賠償，保險公司在理賠前的各項準(zhǔn)備工作。主要包括：單證準(zhǔn)備、理賠資料準(zhǔn)備、理賠證據(jù)準(zhǔn)備、損失核算準(zhǔn)備等。我國的保險理賠在理賠準(zhǔn)備階段就充滿了各種困難因素。首先，由于保險公司以盈利為目的，比較關(guān)心客戶是否繳清了該交的費用，而且保險公司是以大數(shù)法則為營業(yè)規(guī)則的，所以保險公司不一定會對每個保險客戶的單證、資料準(zhǔn)備齊全，一旦出險后，很難準(zhǔn)備好所要的單證和資料。其次，為了準(zhǔn)確核算損失，公司還要派出人員到出險現(xiàn)場進行查勘，審核責(zé)任，然后取證，為下一步的損失核算工作做好準(zhǔn)備。第三，雖然上明確要求，如果發(fā)生保險責(zé)任范圍內(nèi)的災(zāi)害事故，要在第一時間內(nèi)通知保險公司。可實際上，有些被保險人根本沒有在出險后第一時間通知保險人的意識。加之有的執(zhí)法人員的職業(yè)素質(zhì)不高和事故當(dāng)事人的不良動機，使得保險責(zé)任很難認定，損失不好核算。第四，為了精確的認定保險責(zé)任，核定損失，防止騙保騙賠現(xiàn)象的發(fā)生，保險公司一般都會制定嚴(yán)謹(jǐn)?shù)睦碣r程序，依據(jù)交通、氣象、公檢法等國家權(quán)威部門或關(guān)聯(lián)單位出具的相關(guān)證明，作為理賠處理的重要證據(jù)。由于我國法律沒有明確要求各種部門有為保險公司出示證明的義務(wù)，加上證明人員的辦事效率不高，使得取得證明文件的手續(xù)過于繁瑣，給投保人或被保險人的索賠帶來了較多的麻煩。

(二)理賠速度慢

評價理賠效率的高低，速度是一個很重要的概念。因為客戶出險后，最關(guān)心的就是能不能及時賠付以降低損失。通過分析得出，對理賠的各個環(huán)節(jié)，用“理賠速度”這個概念可以比較全面的反應(yīng)出一個公司的理賠服務(wù)水平。一個案件從保險事故發(fā)生到被保險人領(lǐng)取賠款，包含出險、報案、查勘、立案、核賠、結(jié)案、賠款支付等多個環(huán)節(jié)和時間點，而且規(guī)定：各出險案件從出險到報案不能超過24小時。所以“理賠速度”是指從出險到賠款支付這個完整的時間段。而我國的“理賠速度”不是很理想，很多保險客戶的案件從出險到得到賠款超過了規(guī)定的時間，這嚴(yán)重的違反了保險法的結(jié)案后10天賠付的規(guī)定，理賠速度不盡如人意。

(三)準(zhǔn)確賠付難

現(xiàn)行保險公司的理賠實際運行效果并不理想，這是保險人和被保險人雙方面的結(jié)果。有些保險公司為了自身的利益，減少支出而對投保人或被保險人的索賠要求故意進行少賠、限賠、或拖賠;而一些保險公司則為了占領(lǐng)市場份額，塑造自己“良好”的社會形象，挽留更多的客戶，對客戶的請求一概賠付，以致濫賠;投保人方面，道德風(fēng)險泛濫。有時為了自己的切身利益，投保人或被保險人會自己制造出險情況，騙取保險金;或者自己制造條件，把不屬于保險責(zé)任的事故謊稱是保險責(zé)任，以此欺騙保險公司。保險公司由于處于被動，再加上人力資源不足等問題，面對各方面的保險欺詐，他們都無能為力，導(dǎo)致騙賠泛濫，無法準(zhǔn)確賠付。

二、保險理賠難的原因分析

(一)保險法律制度建設(shè)不夠完善

每個行業(yè)的健康發(fā)展都必須要有健全的法律制度去規(guī)范和保護。由于現(xiàn)階段我國并沒有制定新的約束保險理賠的法律法規(guī)，保險公司的理賠基本上還是沿用以前的規(guī)定，使得在理賠方面的漏洞越來越多，出現(xiàn)了許多逆選擇和道德風(fēng)險，導(dǎo)致賠付率急速上升。另外，保險公司法制觀念比較薄弱，擔(dān)心會影響自身的形象，很多情況下不敢采取法律途徑解決理賠的矛盾問題，往往采取多一事不如少一事的態(tài)度，出問題時都私了，從而埋下了道德風(fēng)險和逆選擇的禍根，大大的增加了理賠風(fēng)險。

(二)我國的社會誠信體系不健全

原則是保險的第一原則，只有誠信，才能讓社會和人民群眾接受，人民群眾才能最大程度的支持保險業(yè)的發(fā)展。然而，我國保險業(yè)誠信環(huán)境不是十分理想。首先，保險公司信用度低。這主要表現(xiàn)在以下幾個方面：第一，投保非常容易，有些素質(zhì)較低的業(yè)務(wù)員為了業(yè)績，不惜欺騙隱瞞客戶，損害保險業(yè)的形象;第二，理賠程序煩瑣。保險公司理賠程序繁瑣，環(huán)節(jié)眾多，而且存在惜賠、拒賠現(xiàn)象;第三，我國保險法規(guī)定：保險公司在已經(jīng)確定賠款責(zé)任之后10天之內(nèi)必須把賠款金額付給客戶。而大多保險公司都沒有嚴(yán)格履行賠款時限的義務(wù)，許多賠款的時限都超出了保險法的規(guī)定。其次，投保人也存在誠信問題，其中猶為嚴(yán)重的就是欺詐。投保人為了自身的利益，不惜一切條件，制造出險來欺騙保險公司。保險欺詐行為不僅是保險業(yè)健康發(fā)展的主要障礙，而且已經(jīng)成為保險人最重要的經(jīng)營風(fēng)險之一。

(三)缺乏高素質(zhì)的保險人才

保險理賠是一項專業(yè)性很強的工作，保險標(biāo)的涉及面廣，而且標(biāo)的風(fēng)險的組成因素也十分復(fù)雜，所以調(diào)查難度很大，這就要求保險理賠人員，應(yīng)具有較強的專業(yè)知識和辨別真?zhèn)文芰?。而現(xiàn)有部分理賠人員不具備這種知識和能力，使得在理賠過程中無能為力，辦事效率很低。每當(dāng)出現(xiàn)復(fù)雜賠案時，往往很難做出正確的判斷。另外，保險法規(guī)定：保險公司在訂立保險合同時，應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險合同的條款內(nèi)容和責(zé)任免除的情況。但是，部分業(yè)務(wù)員在展業(yè)時，沒有履行詳細的解釋說明義務(wù)，有的更誤導(dǎo)投保人投保，只說明保險事故發(fā)生后投保人或被保險人會得到多少賠償，而對一些限制性條款及責(zé)任免除條款則講解很少，甚至不提。一旦發(fā)生保險事故，實際賠付往往達不到投保人的預(yù)期，產(chǎn)生矛盾，導(dǎo)致理賠難。