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病歷資料應(yīng)包括哪些內(nèi)容

來源: 律霸小編整理 · 2025-11-23 · 918人看過

病歷資料分為客觀性病歷資料和主觀性病歷資料兩種類型：

1、客觀性病歷資料：

①門診病歷；②住院志；③體溫單；④醫(yī)囑單；⑤化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）；⑥醫(yī)學(xué)影像檢查資料；⑦特殊檢查同意書、手術(shù)同意書；⑧手術(shù)及麻醉記錄單；⑨病理資料；⑩護(hù)理記錄。

患方可以要求復(fù)印；醫(yī)療機(jī)構(gòu)有提供復(fù)制病歷的義務(wù)。

國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。

2、主觀性病歷資料：

①死亡病例討論記錄；②疑難病例討論記錄；③上級醫(yī)師查房記錄；④會(huì)診意見；⑤病程記錄。

患方不能要求復(fù)印；但可以要求封存。

患者有復(fù)印或者復(fù)制客觀性病歷、封存主觀性病歷（可以封存病歷資料的復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管）的權(quán)利；也有妥善保管門診手冊、不得搶奪病歷資料的義務(wù)，以及在復(fù)印、復(fù)制病歷時(shí)繳納工本費(fèi)的義務(wù)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)有妥善保管門（急）診病歷（醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有的門（急）診檔案的）和住院病歷的義務(wù)。

醫(yī)生有自主制作病歷的權(quán)利；但也有按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求書寫病歷的義務(wù)，不得對病歷進(jìn)行涂改、偽造、隱匿、銷毀的義務(wù)（情節(jié)嚴(yán)重的，由原發(fā)證部吊銷其執(zhí)業(yè)證書）；以正確的方式修改病歷中的錯(cuò)字的義務(wù)（應(yīng)當(dāng)用雙劃線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或者去除原來的字跡）；因搶救急危患者未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明的義務(wù)。

以上就是律霸網(wǎng)小編為大家整理出來的關(guān)于病歷資料的內(nèi)容，實(shí)踐中由于病歷多半是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存的，因此如果需要相關(guān)的病歷作為證據(jù)使用的話，那么可以申請調(diào)用醫(yī)院保管的病歷資料。如果你遇到了什么醫(yī)療糾紛無法解決的話，可以聘請我們律霸網(wǎng)的專業(yè)律師來為你提供幫助。

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