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寧波
綜合醫院住院病歷質量評價標準
一、住院病歷質量評價重點：除病歷書寫的基本規范外，1.凡關系到體規醫療質量的內容;如：診療(手術)方案確認與實施過程中的記錄內容;2.凡關系到病人的安全與知情同意權的內容，作為檢查的重點。
二、適用范圍：適用于對醫療機構的住院病歷質量評價，包括對病歷的環節質量評價及終末質量評價。同樣部分可運用于其它各類病歷質量評價。
三、操作程序：
1、醫療、護理文書質量各設百分制進行評價。
2、用于病歷的環節質量評價時，按評分標準找出病歷中存在的缺陷，不評定病歷等級。
3、用于病歷的終末質量評價時：
(1)首先用單項否決法進行篩選(單項否決共計14條，評分表上以“*”號注明，單列附后);
病歷中存在單項否決所列缺陷之一者，為乙級病歷;
存在三項單項否決所列缺陷或缺人院記錄者，為丙級病歷;
存在單項否決所列缺陷的病歷不再進行病歷質量評分。
(2)經篩選合格病歷按照評分標準進行質量評分。
(3)對每一書寫項目內扣分采取累加的計分辦法，最高不超過本書寫項目的標準分值。如：病程記錄部分，標準分值為40分，在病程記錄部分內的扣分累計最高可達40分。
(4)對復雜疑難病人病歷、查房內容體現國內外新進展以及有教學意識的加3—5分。
(5)總分為100分，根據所得分數劃分病歷等級：
≥90分為甲級病案;≥70分為乙級病案;<69分為丙級病案。
四、病歷存在重大缺陷判定方法：
(一).乙級病歷：病歷中存在以下重大質量缺陷之一者
1.首頁醫療信息未填寫;
2.傳染病漏報;
3.缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據、鑒別診斷及診療計劃;
4.缺由主治及以上的上級醫師簽名確認的診療方案(或手術方案);
5.危重患者住院期間缺科主任或副主任醫師以上人員查房記錄;
6.缺手術記錄;
7.死亡病歷缺死亡前的搶救記錄;
8.缺出院記錄或死亡記錄;
9.缺開展的新手術(技術)與大型手術缺由科主任或授權的上級醫師的簽名確認;
10.缺有創檢查(治療)、手術同意書或缺患者(委托人)簽字;
11.缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單;
12.有證據證明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤;
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