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病人的病歷都包括哪些內容？

來源: 律霸小編整理 · 2025-05-10 · 623人看過

病人的病歷都包括哪些內容

（一）病歷資料分為客觀性病歷資料和主觀性病歷資料兩種類型：

1、客觀性病歷資料：

《醫(yī)療事故處理條例》第10條規(guī)定：

①門診病歷;

②住院志;

③體溫單;

④醫(yī)囑單;

⑤化驗單(檢驗報告);

⑥醫(yī)學影像檢查資料;

⑦特殊檢查同意書、手術同意書;

⑧手術及麻醉記錄單;

⑨病理資料;

⑩護理記錄。

患方可以要求復印;醫(yī)療機構有提供復制病歷的義務。

國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。

2、主觀性病歷資料：

《醫(yī)療事故處理條例》第16條規(guī)定：

①死亡病例討論記錄;

②疑難病例討論記錄;

③上級醫(yī)師查房記錄;

④會診意見;

⑤病程記錄。

患方不能要求復印;但可以要求封存。

（二）患者有復印或者復制客觀性病歷、封存主觀性病歷(可以封存病歷資料的復印件，由醫(yī)療機構保管)的權利;也有妥善保管門診手冊、不得搶奪病歷資料的義務，以及在復印、復制病歷時繳納工本費的義務。

（三）醫(yī)療機構有妥善保管門(急)診病歷(醫(yī)療機構建有的門(急)診檔案的)和住院病歷的義務。

（四）醫(yī)生有自主制作病歷的權利;但也有按照國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求書寫病歷的義務。

不得對病歷進行涂改、偽造、隱匿、銷毀的義務(情節(jié)嚴重的，由原發(fā)證部吊銷其執(zhí)業(yè)證書);以正確的方式修改病歷中的錯字的義務(應當用雙劃線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或者去除原來的字跡);因搶救急危患者未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)護人員應在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明的義務。



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孟瑞崗

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陜西博義律師事務所

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