衛(wèi)生部辦公廳 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《甲型H1N1流感診療方案（2009年試行版第二版）》的通知 各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局： 為指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步做好甲型H1N1流感醫(yī)療救治工作，應(yīng)對(duì)可能發(fā)生的甲型H1N1流感大流行，我部組織專家結(jié)合我國(guó)內(nèi)地近300例甲型H1N1流感病例的總結(jié)資料，并借鑒世界衛(wèi)生組織和其他國(guó)家甲型H1N1流感最新防控經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)資料，對(duì)《甲型H1N1流感診療方案（2009年試行版第一版）》進(jìn)行了修訂，研究制定了《甲型H1N1流感診療方案（2009年試行版第二版）》。現(xiàn)印發(fā)給你們，供醫(yī)療機(jī)構(gòu)在臨床診療工作中使用。 2009年5月8日印發(fā)的《甲型H1N1流感診療方案（2009年試行版第一版）》（衛(wèi)發(fā)明電〔2009〕72號(hào)）和5月15日印發(fā)的《甲型H1N1流感確診病例出院標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（衛(wèi)發(fā)明電〔2009〕82號(hào)）同時(shí)廢止。 衛(wèi)生部辦公廳 二〇〇九年七月十日 甲型H1N1流感診療方案（2009年試行版第二版） 　　2009年3月，墨西哥暴發(fā)“人感染豬流感”疫情，并迅速在全球范圍內(nèi)蔓延。此次流感為一種新型呼吸道傳染病，其病原為新甲型H1N1流感病毒，病毒基因中包含有豬流感、禽流感和人流感三種流感病毒的基因片段。世界衛(wèi)生組織（WHO）初始將此型流感稱為“人感染豬流感”，后將其重新命名為“甲型H1N1流感”。6月11日，WHO宣布將流感大流行警告級(jí)別提升為6級(jí)。 　　本診療方案是在5月8日公布的第一版診療方案的基礎(chǔ)上，依據(jù)近期國(guó)際診療研究及我國(guó)內(nèi)地近300例甲型H1N1流感病例的總結(jié)資料修訂而成。由于這種甲型H1N1流感是一種新發(fā)疾病，其疾病規(guī)律仍待進(jìn)一步觀察和研究。 一、病原學(xué) 　　甲型H1N1流感病毒屬于正粘病毒科（0rthomyxoviridae），甲型流感病毒屬（Influenza virus A）。典型病毒顆粒呈球狀，直徑為80nm-120nm，有囊膜。囊膜上有許多放射狀排列的突起糖蛋白，分別是紅細(xì)胞血凝素（HA）、神經(jīng)氨酸酶（NA）和基質(zhì)蛋白M2。病毒顆粒內(nèi)為核衣殼，呈螺旋狀對(duì)稱,直徑為10nm。為單股負(fù)鏈RNA病毒，基因組約為13.6kb，由大小不等的8個(gè)獨(dú)立片段組成。病毒對(duì)乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感；對(duì)熱敏感，56℃條件下30分鐘可滅活。 二、流行病學(xué) （一）傳染源。 　　甲型H1N1流感病人和無癥狀感染者為主要傳染源。雖然豬體內(nèi)已發(fā)現(xiàn)甲型H1N1流感病毒，但目前尚無證據(jù)表明動(dòng)物為傳染源。 （二）傳播途徑。 　　主要通過飛沫或氣溶膠經(jīng)呼吸道傳播，也可通過口腔、鼻腔、眼睛等處黏膜直接或間接接觸傳播。接觸患者的呼吸道分泌物、體液和被病毒污染的物品亦可能造成傳播。 （三）易感人群。 　　人群普遍易感。 三、臨床表現(xiàn)和輔助檢查 　　潛伏期一般為1-7天，多為1-3天。 （一）臨床表現(xiàn)。 　　通常表現(xiàn)為流感樣癥狀，包括發(fā)熱、咳嗽、咽痛、咯痰、流涕、鼻塞、頭痛、全身酸痛、乏力。部分病例出現(xiàn)嘔吐和/ 或腹瀉。約10%病例可不發(fā)熱。 　　體征主要包括咽部充血和扁桃體腫大。 　　可發(fā)生肺炎等并發(fā)癥。少數(shù)病例病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)呼吸衰竭、多臟器功能不全或衰竭。 　　患者原有的基礎(chǔ)疾病亦可被誘發(fā)加重，呈現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。 　　病情嚴(yán)重者可以導(dǎo)致死亡。 （二）實(shí)驗(yàn)室檢查。 1.外周血象：白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。 2.血生化：部分病例出現(xiàn)低鉀血癥,少數(shù)病例丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高。 3.病原學(xué)檢查： （1）病毒核酸檢測(cè)：以RT-PCR（最好采用real-time RT-PCR）法檢測(cè)呼吸道標(biāo)本（咽拭子、口腔含漱液、鼻咽或氣管抽取物、痰）中的甲型H1N1流感病毒核酸，結(jié)果可呈陽性。 （2）病毒分離：呼吸道標(biāo)本中可分離出甲型H1N1流感病毒。合并病毒性肺炎時(shí)肺組織中亦可分離出該病毒。 4.血清學(xué)檢查：動(dòng)態(tài)檢測(cè)血清甲型H1N1流感病毒特異性中和抗體水平呈4倍或4倍以上升高。 （三）胸部影像學(xué)檢查。 　　合并肺炎時(shí)肺內(nèi)可見片狀影像。 四、診斷 　　本病的診斷主要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查，早發(fā)現(xiàn)、早診斷是防控與有效治療的關(guān)鍵。 （一）疑似病例。 符合下列情況之一即可診斷為疑似病例： 1.密切接觸者發(fā)病前7天內(nèi)接觸傳染期甲型H1N1流感病例，并出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)的。 密切接觸者是指在未采取有效防護(hù)情況下接觸傳染期甲型H1N1流感病例的人群，具體包括：診斷、治療或護(hù)理、探視甲型H1N1流感病例的人員；與病例共同生活、工作的人員；接觸過病例的呼吸道分泌物、體液的人員。 2.發(fā)病前7天內(nèi)曾到過甲型H1N1流感流行（出現(xiàn)病毒的持續(xù)人間傳播和基于社區(qū)水平的流行和暴發(fā)）的國(guó)家或地區(qū)，也包括曾到過明確有甲型H1N1流感流行的社區(qū)，出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)。 3.出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒檢測(cè)陽性，但進(jìn)一步檢測(cè)排除既往已存在的亞型。 （二）確診病例。 出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)，同時(shí)有以下一種或幾種實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果： 1.甲型H1N1流感病毒核酸檢測(cè)陽性（可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法）。 2.分離到甲型H1N1流感病毒。 3.血清甲型H1N1流感病毒的特異性中和抗體水平呈4倍或4倍以上升高。 五、高危病例及重癥病例 （一）高危病例。 高危病例是指患甲型H1N1流感后可能病情較重，病死率較高的人群。包括： 1.年齡＜5歲的兒童（年齡＜2歲更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥）； 2.年齡≥65歲的老年人； 3.妊娠婦女； 4.伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病，心血管系統(tǒng)疾病（高血壓除外）、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制(包括應(yīng)用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下)、19歲以下長(zhǎng)期服用阿司匹林者； 5.集體生活于養(yǎng)老院或其他慢性病療養(yǎng)機(jī)構(gòu)的人員。 （二）重癥病例。 當(dāng)確診或疑似病例出現(xiàn)以下情況之一時(shí)為重癥病例： 1.合并肺炎和/或低氧血癥、呼吸衰竭。 2.合并感染中毒性休克。 3.合并多臟器功能不全或多臟器功能衰竭。 六、臨床分類處理原則 （一）疑似病例：在通風(fēng)條件良好的單人房間進(jìn)行隔離觀察，不可多人同室。安排行甲型H1N1流感病毒特異性檢查。對(duì)其中的高危病例、重癥病例應(yīng)及時(shí)給予神經(jīng)氨酸酶抑制劑（如奧司他韋）治療。 （二）確診病例：在通風(fēng)條件良好的房間進(jìn)行隔離治療，可多人同室。對(duì)其中的高危病例、重癥病例應(yīng)及時(shí)給予神經(jīng)氨酸酶抑制劑（如奧司他韋）治療。 七、治療 （一）一般治療。 休息，多飲水，密切觀察病情變化；對(duì)高熱病例可給予退熱治療。 （二）抗病毒治療。 研究顯示，此種甲型H1N1流感病毒對(duì)神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋（oseltamivir）、扎那米韋（zanamivir）敏感，對(duì)金剛烷胺和金剛乙胺耐藥。 對(duì)于臨床癥狀較輕且無合并癥、病情趨于自限的甲型H1N1流感病例，無需積極應(yīng)用神經(jīng)氨酸酶抑制劑。對(duì)于高危病例、重癥病例應(yīng)及時(shí)給予神經(jīng)氨酸酶抑制劑（如奧司他韋）治療。 對(duì)于需要使用奧司他韋治療的病例，應(yīng)盡可能在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)用藥（36小時(shí)內(nèi)最佳），療程為5天。奧司他韋的成人用量為75mg b.i.d.。1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥：體重不足15kg者，予30mg b.i.d.；體重15-23kg者，予45mg b.i.d.；體重23-40kg者，予60mg b.i.d.；體重大于40kg者，予75mg b.i.d.。對(duì)于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液。 （三）其他治療。 1.如出現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭的情況，應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)的治療措施，包括氧療或機(jī)械通氣等。 2.合并休克時(shí)給予相應(yīng)抗休克治療。 3.出現(xiàn)其他臟器功能損害時(shí)，給予相應(yīng)支持治療。 4.合并細(xì)菌感染時(shí)，給予相應(yīng)抗菌藥物治療。 5.當(dāng)出現(xiàn)感染中毒性休克、多器官功能不全或衰竭時(shí)，可根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療設(shè)施條件，轉(zhuǎn)入具備防控條件的ICU治療。 （四）中醫(yī)辨證治療。 1.風(fēng)熱犯衛(wèi) 主癥：發(fā)病初期，發(fā)熱或未發(fā)熱，咽紅不適，輕咳少痰，無汗。 舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄或薄膩，脈浮數(shù)。 治法：疏風(fēng)清熱 基本方藥：銀花15g 連翹15g 桑葉10g 杭菊花10g 桔梗10g 牛蒡子15g 竹葉6g 蘆根30g 薄荷（后下）3g 生甘草3g 煎服法：水煎服，一日1至2付。 加減：苔厚膩加廣藿香、佩蘭； 咳嗽重加杏仁、枇杷葉； 腹瀉加川黃連、廣木香。 常用中成藥：疏風(fēng)清熱、辛涼解表類中成藥如疏風(fēng)解毒膠囊、香菊膠囊、銀翹解毒類、桑菊感冒類、雙黃連類制劑；藿香正氣、葛根芩連類制劑等。 2.熱毒襲肺 主癥：高熱，咳嗽，痰粘咯痰不爽，口渴喜飲，咽痛，目赤。 舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃或膩，脈滑數(shù)。 治法：清肺解毒 基本方藥：炙麻黃3g 杏仁10g 生甘草10g 生石膏（先煎）30g 知母10g 浙貝母10g 桔梗15g 黃芩15g