(安監(jiān)總管一〔2006〕253號) 各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局，有關(guān)中央企業(yè)： 　　2006年11月8日14時10分左右，江蘇省無錫永強軋輥有限公司技術(shù)改造項目新購置的一臺J5518型立式離心鑄造機，在安裝調(diào)試完成后進(jìn)行第一爐試生產(chǎn)時，為其配套的自行設(shè)計制造的滾環(huán)澆鑄模具因高速旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致工裝模具頂蓋被沖開脫落，鋼水突然外灑，造成8人死亡、21人不同程度燙傷的重大責(zé)任事故。事故發(fā)生后，華建敏國務(wù)委員作出重要批示，要求悉心救治傷員，做好事故處置和善后工作；同時指出，在工交設(shè)備安裝、調(diào)試、試運行過程中發(fā)生人身傷亡事故，近期有多發(fā)趨勢，要通知各地做好預(yù)案、預(yù)防工作。為遏制這類事故多發(fā)的趨勢，現(xiàn)將有關(guān)情況通報如下： 　　經(jīng)事故調(diào)查組初步調(diào)查，這起事故是由于無錫永強軋輥有限公司技術(shù)管理混亂，未按有關(guān)技術(shù)要求進(jìn)行規(guī)范設(shè)計和審核，盲目設(shè)計；現(xiàn)場管理混亂，違章指揮、違章作業(yè)所造成的安全生產(chǎn)責(zé)任事故。 　　事故的直接原因是：為離心鑄造機上配套的工裝模具頂蓋連接螺栓強度明顯不足，小于離心澆注時產(chǎn)生的向上推力；當(dāng)鋼水注入工裝模具后，離心澆注所產(chǎn)生的向上推力引起連接螺栓失效，8個螺栓中的7個被拉斷，1個脫扣，導(dǎo)致工裝模具頂蓋脫落，發(fā)生鋼水外灑，造成傷亡事故。 　　事故的間接原因是：無錫永強軋輥有限公司技術(shù)管理混亂，讓不熟悉熱模專業(yè)的何明華設(shè)計工裝模具，在整個工裝模具設(shè)計過程中，未按有關(guān)技術(shù)要求進(jìn)行規(guī)范設(shè)計和審核，設(shè)計過程嚴(yán)重失控；防護(hù)澆注系統(tǒng)的3塊防護(hù)板僅蓋了其中的2塊，致使應(yīng)該全封閉的防護(hù)澆注系統(tǒng)留下了大約3.60×1.78平方米的敞開部分，導(dǎo)致了傷亡人員的增加，擴大了事故的后果；公司安全生產(chǎn)管理不嚴(yán)，現(xiàn)場管理混亂，尤其在進(jìn)行立式離心鑄造機首次澆注試生產(chǎn)時，未制定相應(yīng)的試生產(chǎn)方案、安全操作規(guī)程和事故應(yīng)急預(yù)案，勞動組織極不合理，現(xiàn)場閑雜人員多（事發(fā)現(xiàn)場當(dāng)時有作業(yè)人員、負(fù)責(zé)試生產(chǎn)的生產(chǎn)管理和技術(shù)工人16人，旁觀試生產(chǎn)的人員13人）；天水華榮鑄造有限公司將立式離心鑄造機的防護(hù)板由2塊改成3塊后，沒有進(jìn)行技術(shù)交底和提出相應(yīng)的安全要求。 　　近年來，新開工項目和新投產(chǎn)項目增多，設(shè)施、設(shè)備在安裝、調(diào)試和試運行過程中的重特大傷亡事故時有發(fā)生。為貫徹落實國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)同志重要批示精神，深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，采取有力措施，堅決遏制此類事故的發(fā)生，現(xiàn)提出如下要求： 　　一、高度重視新建、改建和擴建項目（以下簡稱建設(shè)項目）設(shè)施、設(shè)備的安裝、調(diào)試和試生產(chǎn)過程的安全生產(chǎn)工作。設(shè)施、設(shè)備的安裝、調(diào)試和試生產(chǎn)是建設(shè)項目的重要生產(chǎn)環(huán)節(jié)，各項管理制度還不完善，設(shè)備的可靠性、作業(yè)人員的熟練程度及工作環(huán)境不同于正常生產(chǎn)狀態(tài)，可變因素多，存在較大的風(fēng)險，容易發(fā)生事故。因此，各級安全監(jiān)管部門、各建設(shè)單位和施工單位必須引起高度重視，切實加強領(lǐng)導(dǎo)，落實責(zé)任，采取有力措施，搞好安全生產(chǎn)工作。......