云南省文山壯族苗族自治州人民政府 文山州人民政府關于印發文山州城鎮居民基本醫療保險暫行辦法的通知 文政發〔2009〕20號 各縣人民政府，州直各委、辦、局： 　　《文山州城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》經第十二屆州人民政府第十八次常務會討論通過，現印發給你們，請認真貫徹執行。 　　　 　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　二OO九年三月四日 文山州城鎮居民基本醫療保險暫行辦法 第一章　總 則 　　第一條 為進一步貫徹落實科學發展觀，不斷完善城鎮基本醫療保障制度，構建和諧統一的城鄉醫療保障體系，根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號）和《云南省人民政府關于印發云南省城鎮居民基本醫療保險試點實施辦法的通知》（云政發〔2007〕130號），結合我州實際，制定本辦法。 　　第二條 基本原則 　　(一)低水平、廣覆蓋、逐步提高保障水平； 　　(二)家庭或個人繳費、政府補助； 　　(三)建立統籌基金、不設個人帳戶； 　　(四)以保住院為主、兼顧門診統籌； 　　(五)實行州級統籌、屬地管理； 　　(六)以收定支、收支平衡、略有積余。 第二章 參保范圍 　　第三條 本辦法適用于本州行政區域內以下居民 　　(一)州內不屬于城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療覆蓋范圍的非從業城鎮居民; 　　(二)居住在本州具有暫住證的外來非從業城鎮居民； 　　(三)在城鎮就讀生活的學生、少年兒童; 　　(四)被征地農民中全部失地或現有人均耕地面積少于0.3畝（含0.3畝）以下的農民。 第三章 參保登記 　　第四條 勞動和社會保障行政部門負責城鎮居民基本醫療保險的管理和實施工作。鄉鎮、社區勞動保障服務所（站），負責城鎮居民基本醫療保險參保登記、信息采集等基礎業務工作。 　　第五條 參保人可以家庭、各類學校或幼兒園組織,統一按規定辦理自愿參保人的參保手續。 　　第六條 州發改委、編辦、財政、衛生、食藥監、民政、教育、公安、總工會、殘聯等有關部門依據各自的職責，配合做好城鎮居民基本醫療保險的相關工作。 第四章 基金籌集 　　第七條 城鎮居民基本醫療保險基金由以下各項構成 　　(一)參保人繳納的基本醫療保險費； 　　(二)政府補助資金； 　　(三)居民基本醫療保險基金利息收入； 　　(四)法律、法規規定的其他收入。 　　城鎮居民基本醫療保險費不計征稅、費。 　　第八條 城鎮居民基本醫療保險籌資標準：學生、兒童每人每年100元，成年人每人每年220元。 　　(一)成年人中普通居民，每年人均中央財政補助40元，省級財政補助50元，州級財政補助10元、縣級財政補助50元，個人繳費70元; 　　(二)成年人中特殊群體（城市低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60歲以上老年人），每年人均中央財政補助70元，省級財政補助80元，州級財政補助15元，縣級財政補助55元，個人不繳費; 　　(三)中小學、職業高中、中專、技校學生和少年兒童，每年人均中央財政補助40元，省級財政補助30元，州屬學校州級財政補助20元，縣屬學校州級財政補助5元，縣級財政補助15元，個人繳費10元; 　　(四)中小學、職業高中、中專、技校學生和少年兒童中的特殊群體（低保對象或重度殘疾人），每年人均中央財政補助45元，省級財政補助35元，州屬學校州級財政補助20元，縣屬學校州級財政補助5元，縣級財政補助15元，個人不繳費; 　　(五)全日制在校大學生（含公辦和民辦），中央財政補助40元，個人繳費10元，其余50元由同級財政補助。 　　第九條 用人單位可對本辦法適用范圍內的職工家屬參保繳費給予補助，企業補助資金在稅前列支。 　　第十條 縣級以上城鎮居民基本醫療保險經辦機構，委托開戶銀行收繳城鎮居民基本醫療保險費。城鎮居民基本醫療保險費實行一年一繳，當年新參保的個人繳費額按年度余下月數，據實征繳。學校、幼兒園負責代收代繳在校學生、幼兒的基本醫療保險費。州、縣財政部門根據城鎮居民基本醫療保險經辦機構核定的財政補助金額，一次性劃入財政專戶。 第五章 醫療待遇 　　第十一條 依照本辦法參加城鎮居民基本醫療保險，足額繳納城鎮居民基本醫療保險費的參保人，從繳費之下月起，享受本辦法規定的基本醫療保險待遇（當年新參保的按年度余下月數享受相應支付限額）。中斷繳費的，從中斷之下月起停止享受本辦法規定的醫療待遇。停保后又續保的，按新參保人員處理。 　　第十二條 城鎮居民基本醫療保險基金，主要用于支付參保居民的住院醫療費。基金的支付范圍和標準，按照《云南省勞動和社會保障廳關于城鎮居民基本醫療保險用藥范圍和診療項目及服務設施標準有關問題的通知》（云勞社辦〔2007〕195號）執行。 　　第十三條 云南省城鎮居民基本醫療保險藥品目錄中的乙類藥品費、診療項目中的特殊檢查治療費、人工器官購置費、一次性醫用材料費、因搶救使用藥品目錄以外的藥品費，個人自負比例，由州勞動和社會保障局商州財政局另行規定。 　　第十四條 定點醫療機構住院起付標準，按一、二、三級劃分。 　　(一)州內三級定點醫療機構(州人民醫院)300元； 　　(二)州內二級定點醫療機構(縣級人民醫院及同等級醫療機構)200元； 　　(三)州內一級定點醫療機構(鄉鎮衛生院、社區衛生所及同等級醫療機構)100元; 　　(四)參保居民中的特殊群體（城市低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭中60周歲以上的老年人）住院起付標準均為100元。 　　第十五條 統籌基金支付比例，按不同類型醫療機構確定，一級、二級、三級分別為70%、60%、50%。 　　第十六條 一個年度內，參保人住院一般病種統籌基金的最高支付限額為每人2萬元。特殊病種年統籌基金最高支付限額為每人3萬元，其中含特殊病門診費最高支付限額每人每年2500元。 　　第十七條 門診費報銷 　　(一)特殊疾病門診費，一個年度內按一次住院進行結算，起付標準為200元，報銷比例為50%，學生、兒童的報銷比例為70%。最高支付限額按本辦法第十六條的規定執行。 　　(二)普通疾病門診費按照就近就醫、方便的原則，原則上只能在一級定點醫療機構就醫，報銷比例為25%，年度內最高支付限額為200元。 　　第十八條 有下列情形之一的，參保居民就醫發生的醫療費用統籌基金不予支付 　　(一)在國外或港、澳、臺地區治療的； 　　(二)自殺、自殘的（精神病除外）； 　　(三)打架、斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰法》所致傷病的； 　　(四)交通事故、意外傷害、醫療事故等由他方承擔醫療費賠償責任的； 　　(五)參保繳費前發生的醫療費； 　　(六)暴發性、流行性傳染病、集體食物中毒、自然災害等因素造成的急、危、重病人急診搶救的醫療費； 　　(七)按有關規定不予支付的其他情形。 第六章 醫療管理 　　第十九條 州、縣勞動和社會保障行政部門合理確定城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構，并向社會公布。 　　第二十條 按照平等自愿的原則，州、縣城鎮居民基本醫療保險經辦機構與文山州城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構簽訂服務協議，明確雙方的責任、權利和義務。 　　第二十一條 參保人在城鎮居民定點醫療機構發生的住院醫療費用，個人應負擔的部分，由個人到城鎮居民定點醫療機構結算；統籌基金支付的部分，按照分級結算的原則，由城鎮居民定點醫療機構分別到州、縣城鎮居民基本醫療保險經辦機構按月結算。 　　第二十二條 參保人確因病情需要轉州外就醫的，須提供一、二、三級城鎮居民定點醫療機構轉診轉院證明，并經州、縣城鎮居民基本醫療保險經辦機構批準。州外就醫所發生的住院醫療費由個人墊付，起付線和報銷標準按州內三級定點醫療機構標準執行。 第七章 監督和法律責任 　　第二十三條 城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保險基金財政專戶統一管理，實行收支兩條線、單獨列賬、獨立核算、專款專用，不得擠占挪用，確保基金安全。 　　第二十四條 州、縣城鎮居民基本醫療保險經辦機構，要建立健全內部管理制度，建立財政、經辦機構和銀行的收繳對賬制度，加強基金收支管理，并接受審計、財政、勞動和社會保障行政部門的監督檢查。 　　第二十五條 規范對定點醫療機構和定點零售藥店的管理， 建立醫、患、保三方激勵約束機制，確保本辦法的順利實施，由州勞動保障行政部門另行制定具體辦法。 　　第二十六條 城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構、參保人、學校、鄉鎮、社區勞動保障服務所（站）、城鎮居民基本醫療保險經辦機構違反本辦法規定，依照《社會保險費征繳暫行條例》(國務院令第259號)、《勞動保障監察條例》（國務院令第423號）、《社會保險稽查辦法》（勞動和社會保障部令第16號）等法規規章的規定予以處罰。 　　第二十七條 參保人在參保年度內發生下列情況時，終止城鎮居民基本醫療保險關系。 　　(一)參保人死亡的； 　　(二)被國家機關、事業單位、企業和其他用人單位招收錄用的； 　　(三)參保人被判刑正在收監執行的。 第八章 附 則 　　第二十八條 各級政府要根據城鎮居民基本醫療保險實際工作需要，增加城鎮居民基本醫療保險經辦機構人員編制。合理安排城鎮居民基本醫療保險經辦機構業務經費，所需信息系統建設和運行維護經費列入同級財政年度預算。加強鄉鎮、社區勞動保障平臺業務經辦能力建設，確保城鎮居民基本醫療保險的平穩啟動和正常運行。 　　第二十九條 按照城鎮居民基本醫療保險統籌基金年收入1％的標準，由州財政納入當年預算，逐年建立城鎮居民基本醫療保險風險儲備金，風險儲備金規模達到當年基金收入總額的10％后不再增加。城鎮居民基本醫療保險風險儲備金，納入州級財政社會保障財政專戶管理。支出風險儲備金應按規定程序報批，使用后應及時補充，以保持應有的規模。具體管理辦法另行制定。 　　第三十條 城鎮居民基本醫療保險籌資水平，州、縣財政補助標準及個人繳費可根據全州經濟發展水平和城鎮居民人均可支配收入和基金收支平衡情況作適當調整。 　　第三十一條 本辦法由州勞動和社會保障局解釋。 　　第三十二條 本辦法自2009年1月1日起實施。