云南省文山壯族苗族自治州人民政府 文山州人民政府關(guān)于印發(fā)文山州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法的通知 文政發(fā)〔2009〕20號 各縣人民政府，州直各委、辦、局： 　　《文山州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》經(jīng)第十二屆州人民政府第十八次常務(wù)會討論通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。 　　　 　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　二OO九年三月四日 文山州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法 第一章　總 則 　　第一條 為進一步貫徹落實科學發(fā)展觀，不斷完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障制度，構(gòu)建和諧統(tǒng)一的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2007〕20號）和《云南省人民政府關(guān)于印發(fā)云南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點實施辦法的通知》（云政發(fā)〔2007〕130號），結(jié)合我州實際，制定本辦法。 　　第二條 基本原則 　　(一)低水平、廣覆蓋、逐步提高保障水平； 　　(二)家庭或個人繳費、政府補助； 　　(三)建立統(tǒng)籌基金、不設(shè)個人帳戶； 　　(四)以保住院為主、兼顧門診統(tǒng)籌； 　　(五)實行州級統(tǒng)籌、屬地管理； 　　(六)以收定支、收支平衡、略有積余。 第二章 參保范圍 　　第三條 本辦法適用于本州行政區(qū)域內(nèi)以下居民 　　(一)州內(nèi)不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋范圍的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民; 　　(二)居住在本州具有暫住證的外來非從業(yè)城鎮(zhèn)居民； 　　(三)在城鎮(zhèn)就讀生活的學生、少年兒童; 　　(四)被征地農(nóng)民中全部失地或現(xiàn)有人均耕地面積少于0.3畝（含0.3畝）以下的農(nóng)民。 第三章 參保登記 　　第四條 勞動和社會保障行政部門負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的管理和實施工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障服務(wù)所（站），負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保登記、信息采集等基礎(chǔ)業(yè)務(wù)工作。 　　第五條 參保人可以家庭、各類學校或幼兒園組織,統(tǒng)一按規(guī)定辦理自愿參保人的參保手續(xù)。 　　第六條 州發(fā)改委、編辦、財政、衛(wèi)生、食藥監(jiān)、民政、教育、公安、總工會、殘聯(lián)等有關(guān)部門依據(jù)各自的職責，配合做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的相關(guān)工作。 第四章 基金籌集 　　第七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金由以下各項構(gòu)成 　　(一)參保人繳納的基本醫(yī)療保險費； 　　(二)政府補助資金； 　　(三)居民基本醫(yī)療保險基金利息收入； 　　(四)法律、法規(guī)規(guī)定的其他收入。 　　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費不計征稅、費。 　　第八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資標準：學生、兒童每人每年100元，成年人每人每年220元。 　　(一)成年人中普通居民，每年人均中央財政補助40元，省級財政補助50元，州級財政補助10元、縣級財政補助50元，個人繳費70元; 　　(二)成年人中特殊群體（城市低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60歲以上老年人），每年人均中央財政補助70元，省級財政補助80元，州級財政補助15元，縣級財政補助55元，個人不繳費; 　　(三)中小學、職業(yè)高中、中專、技校學生和少年兒童，每年人均中央財政補助40元，省級財政補助30元，州屬學校州級財政補助20元，縣屬學校州級財政補助5元，縣級財政補助15元，個人繳費10元; 　　(四)中小學、職業(yè)高中、中專、技校學生和少年兒童中的特殊群體（低保對象或重度殘疾人），每年人均中央財政補助45元，省級財政補助35元，州屬學校州級財政補助20元，縣屬學校州級財政補助5元，縣級財政補助15元，個人不繳費; 　　(五)全日制在校大學生（含公辦和民辦），中央財政補助40元，個人繳費10元，其余50元由同級財政補助。 　　第九條 用人單位可對本辦法適用范圍內(nèi)的職工家屬參保繳費給予補助，企業(yè)補助資金在稅前列支。 　　第十條 縣級以上城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，委托開戶銀行收繳城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費實行一年一繳，當年新參保的個人繳費額按年度余下月數(shù)，據(jù)實征繳。學校、幼兒園負責代收代繳在校學生、幼兒的基本醫(yī)療保險費。州、縣財政部門根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核定的財政補助金額，一次性劃入財政專戶。 第五章 醫(yī)療待遇 　　第十一條 依照本辦法參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，足額繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費的參保人，從繳費之下月起，享受本辦法規(guī)定的基本醫(yī)療保險待遇（當年新參保的按年度余下月數(shù)享受相應(yīng)支付限額）。中斷繳費的，從中斷之下月起停止享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療待遇。停保后又續(xù)保的，按新參保人員處理。 　　第十二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金，主要用于支付參保居民的住院醫(yī)療費。基金的支付范圍和標準，按照《云南省勞動和社會保障廳關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險用藥范圍和診療項目及服務(wù)設(shè)施標準有關(guān)問題的通知》（云勞社辦〔2007〕195號）執(zhí)行。 　　第十三條 云南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄中的乙類藥品費、診療項目中的特殊檢查治療費、人工器官購置費、一次性醫(yī)用材料費、因搶救使用藥品目錄以外的藥品費，個人自負比例，由州勞動和社會保障局商州財政局另行規(guī)定。 　　第十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付標準，按一、二、三級劃分。 　　(一)州內(nèi)三級定點醫(yī)療機構(gòu)(州人民醫(yī)院)300元； 　　(二)州內(nèi)二級定點醫(yī)療機構(gòu)(縣級人民醫(yī)院及同等級醫(yī)療機構(gòu))200元； 　　(三)州內(nèi)一級定點醫(yī)療機構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生所及同等級醫(yī)療機構(gòu))100元; 　　(四)參保居民中的特殊群體（城市低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭中60周歲以上的老年人）住院起付標準均為100元。 　　第十五條 統(tǒng)籌基金支付比例，按不同類型醫(yī)療機構(gòu)確定，一級、二級、三級分別為70%、60%、50%。 　　第十六條 一個年度內(nèi)，參保人住院一般病種統(tǒng)籌基金的最高支付限額為每人2萬元。特殊病種年統(tǒng)籌基金最高支付限額為每人3萬元，其中含特殊病門診費最高支付限額每人每年2500元。 　　第十七條 門診費報銷 　　(一)特殊疾病門診費，一個年度內(nèi)按一次住院進行結(jié)算，起付標準為200元，報銷比例為50%，學生、兒童的報銷比例為70%。最高支付限額按本辦法第十六條的規(guī)定執(zhí)行。 　　(二)普通疾病門診費按照就近就醫(yī)、方便的原則，原則上只能在一級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，報銷比例為25%，年度內(nèi)最高支付限額為200元。 　　第十八條 有下列情形之一的，參保居民就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付 　　(一)在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的； 　　(二)自殺、自殘的（精神病除外）； 　　(三)打架、斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰法》所致傷病的； 　　(四)交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等由他方承擔醫(yī)療費賠償責任的； 　　(五)參保繳費前發(fā)生的醫(yī)療費； 　　(六)暴發(fā)性、流行性傳染病、集體食物中毒、自然災(zāi)害等因素造成的急、危、重病人急診搶救的醫(yī)療費； 　　(七)按有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情形。 第六章 醫(yī)療管理 　　第十九條 州、縣勞動和社會保障行政部門合理確定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，并向社會公布。 　　第二十條 按照平等自愿的原則，州、縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與文山州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責任、權(quán)利和義務(wù)。 　　第二十一條 參保人在城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，個人應(yīng)負擔的部分，由個人到城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算；統(tǒng)籌基金支付的部分，按照分級結(jié)算的原則，由城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)療機構(gòu)分別到州、縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按月結(jié)算。 　　第二十二條 參保人確因病情需要轉(zhuǎn)州外就醫(yī)的，須提供一、二、三級城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明，并經(jīng)州、縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準。州外就醫(yī)所發(fā)生的住院醫(yī)療費由個人墊付，起付線和報銷標準按州內(nèi)三級定點醫(yī)療機構(gòu)標準執(zhí)行。 第七章 監(jiān)督和法律責任 　　第二十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保險基金財政專戶統(tǒng)一管理，實行收支兩條線、單獨列賬、獨立核算、專款專用，不得擠占挪用，確保基金安全。 　　第二十四條 州、縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，要建立健全內(nèi)部管理制度，建立財政、經(jīng)辦機構(gòu)和銀行的收繳對賬制度，加強基金收支管理，并接受審計、財政、勞動和社會保障行政部門的監(jiān)督檢查。 　　第二十五條 規(guī)范對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的管理， 建立醫(yī)、患、保三方激勵約束機制，確保本辦法的順利實施，由州勞動保障行政部門另行制定具體辦法。 　　第二十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)、參保人、學校、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障服務(wù)所（站）、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)違反本辦法規(guī)定，依照《社會保險費征繳暫行條例》(國務(wù)院令第259號)、《勞動保障監(jiān)察條例》（國務(wù)院令第423號）、《社會保險稽查辦法》（勞動和社會保障部令第16號）等法規(guī)規(guī)章的規(guī)定予以處罰。 　　第二十七條 參保人在參保年度內(nèi)發(fā)生下列情況時，終止城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險關(guān)系。 　　(一)參保人死亡的； 　　(二)被國家機關(guān)、事業(yè)單位、企業(yè)和其他用人單位招收錄用的； 　　(三)參保人被判刑正在收監(jiān)執(zhí)行的。 第八章 附 則 　　第二十八條 各級政府要根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實際工作需要，增加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)人員編制。合理安排城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務(wù)經(jīng)費，所需信息系統(tǒng)建設(shè)和運行維護經(jīng)費列入同級財政年度預(yù)算。加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障平臺業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力建設(shè)，確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的平穩(wěn)啟動和正常運行。 　　第二十九條 按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年收入1％的標準，由州財政納入當年預(yù)算，逐年建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險風險儲備金，風險儲備金規(guī)模達到當年基金收入總額的10％后不再增加。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險風險儲備金，納入州級財政社會保障財政專戶管理。支出風險儲備金應(yīng)按規(guī)定程序報批，使用后應(yīng)及時補充，以保持應(yīng)有的規(guī)模。具體管理辦法另行制定。 　　第三十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資水平，州、縣財政補助標準及個人繳費可根據(jù)全州經(jīng)濟發(fā)展水平和城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和基金收支平衡情況作適當調(diào)整。 　　第三十一條 本辦法由州勞動和社會保障局解釋。 　　第三十二條 本辦法自2009年1月1日起實施。