威政發(fā) 〔2008〕10號 威海市人民政府關于印發(fā)《威海市職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》的通知 各市、區(qū)人民政府，高技術產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)、經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)管委會，市政府各部門、單位： 　　《威海市職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，望認真貫徹執(zhí)行。 二○○八年二月二十七日 威海市職工基本醫(yī)療保險規(guī)定 　　第一章 總則 　　第一條 為保障職工的基本醫(yī)療需求，合理利用衛(wèi)生資源，加快完善社會保障體系，根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）等法律、法規(guī)和有關規(guī)定，結合我市實際，制定本規(guī)定。 　　第二條 建立職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱基本醫(yī)療保險）制度應當遵循以下原則： 　　（一）基本醫(yī)療保險的籌資與保障水平同我市經(jīng)濟和社會發(fā)展水平相適應； 　　（二）用人單位及其職工均應依法參加基本醫(yī)療保險，繳納醫(yī)療保險費； 　　（三）基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合； 　　（四）基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金應當以收定支，保持收支平衡； 　　（五）基本醫(yī)療保險實行屬地管理。 　　第二章 實施范圍和對象 　　第三條 本市行政區(qū)域內的所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、股份制企業(yè)、私營企業(yè)和個體經(jīng)濟組織等）、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位（以下統(tǒng)稱用人單位）及其職工均應參加基本醫(yī)療保險。 　　在城鎮(zhèn)以非全日制、臨時性或彈性工作等靈活形式就業(yè)的人員（以下簡稱靈活就業(yè)人員），退休職工和按《國務院關于工人退休、退職的暫行辦法》（國發(fā)〔1978〕104號）辦理退職手續(xù)的人員（以下統(tǒng)稱退休人員）參加基本醫(yī)療保險適用本規(guī)定。 　　優(yōu)撫對象、農(nóng)村進城務工人員參加基本醫(yī)療保險辦法按國家和省有關規(guī)定另行制定。 　　第四條 老紅軍、離休人員（含建國前參加革命工作的老工人）不參加基本醫(yī)療保險，其醫(yī)療費用按離休人員的醫(yī)療費用管理辦法執(zhí)行。 　　第三章 管理機構及職責 　　第五條 市勞動保障行政部門負責全市基本醫(yī)療保險工作的管理、監(jiān)督和指導工作；各市區(qū)、開發(fā)區(qū)勞動保障行政部門具體負責本轄區(qū)基本醫(yī)療保險管理工作。各級勞動保障行政部門的主要職責是： 　　（一）按照規(guī)定權限，擬定本轄區(qū)基本醫(yī)療保險發(fā)展規(guī)劃、管理辦法和政策； 　　（二）會同有關部門制定基本醫(yī)療保險基金的預決算、財務會計、內部審計和統(tǒng)計制度； 　　（三）監(jiān)督檢查基本醫(yī)療保險政策、制度的執(zhí)行情況； 　　（四）會同財政、物價、衛(wèi)生、藥品監(jiān)管部門監(jiān)督、檢查定點醫(yī)療機構、定點藥店的收費情況及醫(yī)療服務質量； 　　（五）協(xié)調裁決基本醫(yī)療保險中的有關爭議。 　　衛(wèi)生、財政、物價、工商、藥品監(jiān)管等部門應按各自職責，共同做好基本醫(yī)療保險工作。 　　第六條 各級勞動保障行政部門所屬的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構（以下簡稱經(jīng)辦機構）具體負責本轄區(qū)基本醫(yī)療保險業(yè)務的辦理。其主要職責是： 　　（一）負責基本醫(yī)療保險金的籌集、管理和支付； 　　（二）編制基本醫(yī)療保險基金預決算； 　　（三）配合有關部門對定點醫(yī)療機構和定點藥店的收費情況及服務質量等進行監(jiān)督、檢查； 　　（四）承擔基本醫(yī)療保險的查詢業(yè)務； 　　（五）按規(guī)定做好相應的配套服務工作。 　　第四章 基本醫(yī)療保險基金的籌集 　　第七條 用人單位職工的基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同繳納：用人單位以本單位在職職工上年度工資總額為基數(shù)，按8%的比例繳納；職工個人以本人上年度工資收入為基數(shù)，按2%的比例繳納。職工個人繳納部分，由用人單位從職工工資中代扣代繳。 　　靈活就業(yè)人員的基本醫(yī)療保險費由個人繳納，以本人社會保險繳費基數(shù)作為基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)，按10%的比例繳納。 　　對新成立的單位或外地調入的職工，以當年首次核定的工資額計算繳費基數(shù)。 　　第八條 男性參保人員累計繳費年限應當不少于25年，女性參保人員累計繳費年限應當不少于20年。達到或超過最低繳費年限的參保人員退休后，不再繳納基本醫(yī)療保險費。 　　我市建立醫(yī)療保險制度后，參保人員連續(xù)繳費或補足欠繳基本醫(yī)療保險費的，其醫(yī)療保險制度建立前符合國家和省有關規(guī)定的工齡，可計入基本醫(yī)療保險繳費年限。 　　本規(guī)定實施前已辦理退休手續(xù)且享受醫(yī)療保險待遇的人員，不受繳費年限限制。 　　補繳基本醫(yī)療保險費的具體辦法，由市勞動保障行政部門按照國家和省的有關規(guī)定另行制定。 　　第九條 用人單位的繳費基數(shù)應當不低于上年度全市職工平均工資的60%、不高于300%。低于60%的，按60%繳納；超過300%的部分不計算為繳費基數(shù)。 　　第十條 用人單位應當于每月10日前，向所在地經(jīng)辦機構繳納當月基本醫(yī)療保險費；逾期不繳納的，按《社會保險費征繳暫行條例》的規(guī)定，按日加收2 ‰ 滯納金，滯納金并入統(tǒng)籌基金。 　　靈活就業(yè)人員應當于每年第一季度向當?shù)亟?jīng)辦機構繳納全年基本醫(yī)療保險費；逾期繳納的，視為中斷參保。 　　第十一條 用人單位不按規(guī)定及時足額繳納基本醫(yī)療保險費的，其職工發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。 　　用人單位確無能力按時繳納基本醫(yī)療保險費的，可向所在地勞動保障行政部門提出緩繳的書面申請，經(jīng)所在地勞動保障行政部門會同有關部門審查批準后，可以緩繳，緩繳時間最長不得超過3個月，緩繳期內免收滯納金；緩繳期滿后，用人單位應當如數(shù)補繳基本醫(yī)療保險費及相應利息（利息額按銀行同期利率計算）。 　　第十二條 用人單位首次繳費時，應當一次性繳納3個月的基本醫(yī)療保險費。 　　用人單位新招用的人員及首次參保或中斷參保的靈活就業(yè)人員，應當從連續(xù)繳費滿3個月后開始享受醫(yī)療保險待遇。 　　第十三條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費按下列渠道列支： 　　（一）國家機關、全額撥款的事業(yè)單位，在預算內資金中列支； 　　（二）其他事業(yè)單位，在社會保障費中列支； 　　（三）企業(yè)和其他用人單位，從職工福利費中列支。 　　第十四條 用人單位分立、合并、終止及破產(chǎn)企業(yè)在清算財產(chǎn)時，應當按規(guī)定清償欠繳的基本醫(yī)療保險費。 　　第五章 基本醫(yī)療保險個人賬戶和統(tǒng)籌基金的建立與使用 　　第十五條 建立基本醫(yī)療保險個人賬戶和統(tǒng)籌基金。 　　用人單位職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全額計入個人賬戶。用人單位為職工繳納的基本醫(yī)療保險費，以職工本人繳費基數(shù)作為計算基數(shù)，按不同比例計入個人賬戶：不滿46周歲的，按1.5%計入；46周歲以上的，按2%計入。用人單位為職工繳納基本醫(yī)療保險費的其余部分，計入醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，由經(jīng)辦機構統(tǒng)一管理和支付。 　　靈活就業(yè)人員以本人繳費基數(shù)為計算基數(shù)，按下列比例計入個人賬戶：不滿46周歲的，按3.5%計入；46周歲以上的，按4%計入。本人繳費的其余部分計入統(tǒng)籌基金。 　　退休人員按本人上年度退休費總額的7%計入個人賬戶。 　　第十六條 統(tǒng)籌基金用于支付參保人員的住院醫(yī)療費用和門診慢性病醫(yī)療費用。 　　第十七條 個人賬戶用于支付參保人員的門診醫(yī)療費用和按規(guī)定應由個人負擔的其他醫(yī)療費用。 　　第十八條 統(tǒng)籌基金支付住院費用設置起付標準和年度支付限額。 　　起付標準為：一級醫(yī)院400 元、二級醫(yī)院700 元、三級醫(yī)院900 元。在一個自然年度內，參保人員第一、二次住院設起付標準，從第三次住院起不設起付標準。 　　統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費用的年度支付限額為4 萬元（含住院費用起付標準）。 　　第十九條 參保人員一個自然年度內發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，個人按下列比例負擔： 　　（一）超過起付標準至1萬元部分，個人負擔比例分別為：一級醫(yī)院10%、二級醫(yī)院15%、三級醫(yī)院20%； 　　（二）超過1萬元至4萬元部分，個人負擔比例分別為：一級醫(yī)院8%、二級醫(yī)院10%、三級醫(yī)院12%。 　　第二十條 退休人員住院醫(yī)療費用的起付標準和年度支付限額與在職職工相同；超過起付標準的部分，個人負擔比例為在職職工的一半。 　　第二十一條 經(jīng)辦機構每年按20%左右的比例從當年統(tǒng)籌基金收入中提取大額醫(yī)療費用救助基金，用于解決參保人員發(fā)生的超過統(tǒng)籌基金年度支付限額以上的醫(yī)療費用。 　　大額醫(yī)療費用的救助比例，根據(jù)費用發(fā)生情況和基金支付能力測算確定，年度支付限額為20萬元。隨著經(jīng)濟與社會的發(fā)展，年度支付限額和救助比例可適時進行調整。 　　大額醫(yī)療費用救助可通過商業(yè)保險機構支付。具體管理辦法，由市勞動保障行政部門會同市財政部門另行制定。 　　第二十二條 統(tǒng)籌基金支付門診慢性病醫(yī)療費用的起付標準為900元，但進行惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥門診透析及器官移植術后使用抗排斥免疫調節(jié)劑的起付標準為300元。 　　門診慢性病醫(yī)療費用與住院醫(yī)療費用合并計算，年度支付限額及大額醫(yī)療費用救助，按住院醫(yī)療費用的支付辦法處理。 　　門診慢性病的范圍和具體管理辦法，由市勞動保障行政部門另行制定。 　　第二十三條 在本市行政區(qū)域以外連續(xù)工作一年以上的職工及在本市行政區(qū)域以外居住的退休人員，應當在工作（居住）地選擇一處當?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構作為定點醫(yī)院，并報經(jīng)辦機構備案。因病住院或確診為門診慢性病后3日內，應向經(jīng)辦機構書面報告。發(fā)生的醫(yī)療費用個人結算后，應持收費收據(jù)、費用明細、病歷資料、社會保障卡、醫(yī)療保險證等資料到經(jīng)辦機構按本規(guī)定審核報銷。 　　第二十四條 參保人員發(fā)生急、危癥時，可以就近住院治療。在非定點醫(yī)院住院后3日內，患者或其親屬應向經(jīng)辦機構報告并辦理相關手續(xù)。 　　第二十五條 參保人員需轉本市行政區(qū)域以外醫(yī)院住院治療的，應由經(jīng)治醫(yī)院提出轉診轉院建議，并到經(jīng)辦機構辦理備案手續(xù)。 　　參保人員出差、探親期間或按規(guī)定轉外地住院治療發(fā)生的醫(yī)療費用，需由統(tǒng)籌基金支付的，其起付標準和年度支付限額與在本市內相同，但需個人先負擔10%，再按規(guī)定比例報銷。未按規(guī)定到外地住院治療發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。 　　第二十六條 參保人員發(fā)生無責任人的意外傷害事故，應在24小時內向經(jīng)辦機構報告，由經(jīng)辦機構調查確認。對發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，應按本規(guī)定報銷。 　　第二十七條 參保人員發(fā)生的特殊醫(yī)療（包括特殊檢查、特殊治療、特殊藥品）費用，應先由個人負擔一定比例，其余部分再按本規(guī)定的相應比例由統(tǒng)籌基金支付。具體辦法，由市勞動保障行政部門另行制定。 　　第二十八條 參保人員患有國家認定的特殊病種而發(fā)生的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金支付。 　　第二十九條 參保人員因計劃生育手術及其后遺癥發(fā)生的醫(yī)療費用，參加生育保險的，由生育保險基金支付；未參加生育保險的，由用人單位支付。 　　第三十條 參保人員患有甲類傳染病或對因自然災害等因素造成大范圍急、危、重病人搶救發(fā)生的醫(yī)療費用，由各級政府協(xié)調解決。 　　第三十一條 下列情況應按有關規(guī)定處理： 　　（一）因工（公）負傷、職業(yè)病、女職工生育的醫(yī)藥費用，由工傷、生育保險基金等渠道解決； 　　（二）因交通事故及醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費用，按國家有關規(guī)定辦理； 　　（三）因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘、美容、整形、吸毒戒毒等發(fā)生的醫(yī)療費用，由其自理。 　　第六章 基本醫(yī)療保險基金的管理與監(jiān)督 　　第三十二條 基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，不得挪用。統(tǒng)籌基金和個人賬戶應當分別核算，不得互相透支、擠占。 　　第三十三條 基本醫(yī)療保險基金的銀行計息按下列辦法計算： 　　（一）當年籌集的部分，按活期存款利率計息； 　　（二）上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取儲蓄存款利率計息； 　　（三）存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。 　　第三十四條 參保人員個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承。參保人員調離本市時，個人賬戶資金應一次性退還本人或隨同轉移。 　　第三十五條 經(jīng)辦機構的辦公經(jīng)費應由各級財政解決，不得從基金中提取。 　　第三十六條 勞動保障行政部門和財政部門應建立健全相關制度，加強對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。 　　審計部門應定期對基本醫(yī)療保險基金的收支情況進行審計。 　　第三十七條 各級勞動保障行政部門應設立由政府部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構代表、工會代表和有關專家參加的基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，加強對基本醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。 　　第三十八條 用人單位應定期向參保人員公布基本醫(yī)療保險費的繳納情況。參保人員有權查詢、了解其個人賬戶資金情況，并有權對基本醫(yī)療保險基金的籌集、使用、管理情況依法進行監(jiān)督。 　　第七章 醫(yī)療服務管理 　　 第三十九條 市勞動保障行政部門應當會同有關部門，依據(jù)國家和省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和服務設施項目范圍，確定規(guī)定藥品的具體給付辦法、標準及診療項目和服務設施項目的自付比例。 　　第四十條 基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構和定點藥店管理。 　　定點醫(yī)療機構和定點藥店由經(jīng)辦機構根據(jù)方便就醫(yī)、兼顧需要、鼓勵競爭的原則確定。定點醫(yī)療機構（分門診定點和門診住院綜合定點）和定點藥店的資格審定辦法，由市勞動保障行政部門會同有關部門制定。 　　參保人員應在經(jīng)辦機構確定的定點醫(yī)療機構住院治療。 　　第四十一條 經(jīng)辦機構應與定點醫(yī)療機構、定點藥店簽訂醫(yī)療服務協(xié)議，明確雙方的責任、權利和義務，規(guī)范管理，確保醫(yī)療服務質量。 　　第四十二條 勞動保障行政部門應會同有關部門根據(jù)實際情況制定合理的醫(yī)療費用結算辦法。 　　第四十三條 勞動保障行政部門、基金監(jiān)督組織和經(jīng)辦機構對定點醫(yī)療機構、定點藥店的診治過程、醫(yī)療費用、藥品用量及銷售等情況進行監(jiān)督檢查時，定點單位和有關人員應積極配合，提供有關檔案、病歷資料和數(shù)據(jù)等。 　　第八章 獎勵與處罰 　　 第四十四條 對基本醫(yī)療保險工作成績顯著的定點醫(yī)療機構、定點藥店、用人單位和工作人員，由勞動保障行政部門會同有關部門予以表彰獎勵。 　　第四十五條 建立醫(yī)療保險定崗醫(yī)師制度。醫(yī)療保險定崗醫(yī)師應嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險的有關政策規(guī)定，為參保人員提供質優(yōu)價廉的醫(yī)療服務。對違反醫(yī)療保險政策規(guī)定的定崗醫(yī)師，按規(guī)定予以嚴肅處理；情節(jié)嚴重的，取消其為參保人員提供服務的資格。 　　第四十六條 用人單位不按規(guī)定繳納及代扣代繳基本醫(yī)療保險費的，由勞動保障行政部門責令限期改正，并依照《社會保險費征繳暫行條例》給予處罰。 　　第四十七條 定點醫(yī)療機構違反有關規(guī)定開展服務或從事相關業(yè)務的，由勞動保障行政部門視不同情況，責令其改正，或通報衛(wèi)生行政部門給予批評，或取消其定點醫(yī)療機構資格。 　　第四十八條 勞動保障行政部門及其經(jīng)辦機構的工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成基本醫(yī)療保險基金流失的，由勞動保障行政部門追回流失的基金，并依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。 　　第四十九條 對挪用基本醫(yī)療保險基金的，由勞動保障行政部門依法追回被挪用的基金；有違法所得的，沒收違法所得，并入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金；構成犯罪的，依法追究刑事責任；尚不構成犯罪的，由有關部門對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分。 　　第九章 附 則 　　 第五十條 用人單位可以建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。企業(yè)補充醫(yī)療保險費占工資總額4%以內的部分，可從職工福利費中列支；福利費不足列支的部分，經(jīng)同級財政、稅務部門核準后，可列入成本。 　　鼓勵有條件的參保人員參加商業(yè)醫(yī)療保險。對因病導致家庭生活困難的參保人員，應當實行社會救助。 　　第五十一條 參保人員按本規(guī)定參加基本醫(yī)療保險后，不再參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；發(fā)生重疊的，按本規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇。 　　第五十二條 已按《威海市人民政府辦公室關于擴大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的通知》（威政辦發(fā)〔2006〕77號）規(guī)定參加基本醫(yī)療保險的人員，按本規(guī)定享受在職職工除個人賬戶以外的醫(yī)療保險待遇。 　　第五十三條 公務員在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，享受國家規(guī)定的醫(yī)療補助政策。 　　第五十四條 榮成市、文登市和乳山市可參照本規(guī)定，結合當?shù)貙嶋H制定具體實施辦法。 　　第五十五條 本規(guī)定由市勞動和社會保障局負責解釋。 　　第五十六條 本規(guī)定自2008年1月1日起施行。1999年5月26日市政府發(fā)布的《威海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》（威政發(fā)〔1999〕28號）同時廢止。以前公布的其他有關規(guī)定與本規(guī)定不一致的，以本規(guī)定為準。