蚌政辦〔2007〕107號 各縣、區人民政府，市政府各部門、各直屬單位： 《蚌埠市完善城鎮職工基本醫療保險制度實施辦法》已經市十三屆人民政府第85次市長辦公會議討論通過，現印發給你們，請認真貫徹執行。 二○○七年十二月三十一日 蚌埠市完善城鎮職工基本醫療保險制度實施辦法 第一章 總 則 第一條　為進一步完善我市城鎮職工基本醫療保險制度，擴大醫療保險覆蓋面，保障參保人員的基本醫療需求，促進經濟社會和諧發展，根據國家和省有關文件精神，結合我市實際，制定本辦法。 第二條　本辦法所稱城鎮職工基本醫療保險，是指適應社會主義市場經濟體制，根據財政、企業和個人的承受能力，以用人單位參保為主體，多種形式并存，保障職工基本醫療需求的一種社會醫療保險制度。 第三條　建立城鎮職工基本醫療保險制度應遵循下列原則： （一）基本醫療保險水平與我市社會經濟發展水平相適應； （二）城鎮所有用人單位及其職工都應參加基本醫療保險，實行屬地管理； （三）基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔； （四）基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合； （五）享受基本醫療保險的權利和應承擔的義務相對應。 第四條　本市行政區域內城鎮所有用人單位及其職工，包括企業、個體經濟組織、民辦非企業單位、黨政機關、事業單位、社會團體，都應參加城鎮職工基本醫療保險。 本市城鎮個體勞動者、靈活就業人員、失業人員可以個人身份參加（接續）城鎮職工基本醫療保險。 所有駐蚌的中央、省屬企事業單位也應按照屬地管理的原則參加本市城鎮職工基本醫療保險（省政府另行規定的除外）。 第五條　基本醫療保險實行市級統籌，由市、縣分別組織實施，基金分塊運作。 第六條　市勞動保障行政部門負責本市城鎮職工基本醫療保險的組織實施和管理工作，所屬社會保險經辦機構具體承辦城鎮職工基本醫療保險的相關業務。 財政、衛生、物價、審計、地稅和食品藥品監督管理等部門應按照各自職責，密切配合，共同做好醫療保險工作。 第二章　基本醫療保險費的征繳 第七條　基本醫療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位為職工繳納基本醫療保險費，以本單位上年度全部在職職工工資總額為基數，費率為8%；職工個人繳納基本醫療保險費，以本人上年度月平均工資為基數，費率為2%。新建單位當年繳費基數按單位在職參保人員個人繳費基數之和確定；當年新建單位的職工或用人單位新增的職工，其個人繳費基數按本人第一月的工資確定。 城鎮個體勞動者、靈活就業人員、失業人員，統一按個體繳費基數的6%繳納基本醫療保險費，不建立個人帳戶。個體繳費基數按全省上年度在崗職工平均工資的一定比例確定，每年由市勞動保障行政部門定期公布。 在職職工個人繳費基數低于全省上年度在崗職工平均工資60%的，按60%確定繳費基數；高于全省上年度在崗職工平均工資300%的，按300%確定繳費基數。單位繳費基數不得低于單位全部參保人員個人繳費基數之和。 參保人員達到法定退休條件，按國家規定辦理退休（退職）手續后，個人不再繳納基本醫療保險費。 隨著經濟的發展，單位和職工個人繳費費率作相應的調整。 第八條 參加基本醫療保險實行最低繳費年限。參保人員在職期間累計繳納基本醫療保險費的時間，必須男性滿30年和女性滿25年（其中實際繳費年限不低于10年）。按國家政策辦理過招用工手續的職工，其2002年12月31日前符合國家規定的連續工齡和工作年限視同基本醫療保險的繳費年限。 職工辦理退休手續時未達到最低繳費年限的，應按照當年個體繳費標準一次性補足差額年限部分費用，退休后方能享受退休人員待遇。 超過法定退休年齡的人員，補辦參加醫療保險應按照參保當年繳費標準由所在單位（無單位的由個人繳納）一次性補足最低繳費年限費用。 第九條　用人單位參加基本醫療保險應按照相關規定，向市社會保險基金征繳中心申請辦理參保登記。職工個人應繳納的醫療保險費，由用人單位按月從其工資收入中代為扣繳。單位及職工個人的醫療保險費按月繳納，由地稅部門征收。 第十條　用人單位和職工應按時足額繳納醫療保險費，在其應繳納的醫療保險費到帳后的次月起，其職工和退休人員開始享受醫療保險待遇。 設立醫療保險待遇等待期。參保人數不足8人的新參保單位（機關事業單位除外），從應繳納的醫療保險費到帳后的第7個月起開始享受醫療保險待遇。個體新參保人員從應繳納的醫療保險費到帳后的第13個月起開始享受醫療保險待遇。 第十一條 《蚌埠市建立基本醫療保險統籌補充金暫行辦法（試行）》（蚌政〔2000〕30號配套辦法）終止執行。取消原用人單位（含全額撥款的黨政機關事業單位）、個體參保退休人員每人每月繳納的20元基本醫療保險統籌補充費。 第三章 基本醫療保險基金的建立 第十二條　基本醫療保險基金由統籌基金和個人帳戶兩部分構成。職工個人繳納的基本醫療保險費，全部記入本人個人帳戶；用人單位繳納的基本醫療保險費，其中按一定比例記入個人帳戶，大部分用于建立統籌基金。 第十三條 單位繳費部分按下列比例記入職工個人帳戶：在職職工按35歲以下(含35歲)、36－45歲(含45歲)、45歲以上至退休三個年齡段，分別為本人繳費基數的0.5%、1%、1.3%；退休人員按70歲以下（含70歲）及70歲以上二個年齡段，分別為本市上年度醫療保險人均繳費基數的3.5%、3.8%。（原退休人員個人帳戶記入金額高于按本辦法記入金額的，保留不變） 原無個人帳戶的參保人員，其退休后統一按本市上年度醫療保險人均繳費基數的0.5%建立個人帳戶。 本辦法實施前的破產企業已按每月20元定額為退休人員預留建立個人帳戶的，調整為按本市上年度（從2007年度起）醫療保險人均繳費基數（以2007年度人均繳費基數核算）的1.5%記入個人帳戶。 第十四條　個人帳戶記入比例按本人居民身份證年齡核定，醫療保險費到帳后實時記入。個人帳戶的本金和利息歸個人所有，專用于本人醫療支出，按規定結轉使用和繼承。參保人員跨統籌地區流動時，個人帳戶余額可隨同轉移。 第十五條　統籌基金和個人帳戶應分別進行管理、核算，不得相互擠占。統籌基金主要用于符合基本醫療保險規定范圍內的住院醫療費用及門診規定的慢性病和特殊病醫療費用；個人帳戶主要用于符合基本醫療保險規定的門診費用、定點零售藥店購藥費用及住院個人自付醫療費用。 第十六條　社會保險經辦機構為參保人員建立個人帳戶，統一制發社會保障卡，用于記載參保人員基本信息和個人帳戶資金收支情況。參保人員持卡可在本市各連網的定點醫療機構和定點零售藥店就醫、購藥。 第四章　基本醫療保險待遇的支付 第十七條　國家對基本醫療保險藥品目錄、診療項目、服務設施實施管理。除不予支付范圍外，其它符合基本醫療保險管理規定范圍內的醫療費用，由基本醫療保險統籌基金按規定標準支付。 參保人員住院發生屬于基本醫療保險支付的“乙類目錄”藥品、部分特殊檢查、治療項目費用，先由個人自付15%，余下部分納入統籌基金支付范圍按規定標準支付。 參保人員在三級、二級、一級醫療機構住院的床位費，按每日12元、10元、8元的標準納入統籌基金支付范圍按規定標準支付。 第十八條　設立基本醫療保險統籌基金起付標準和最高支付限額。住院起付標準按照醫療機構等級確定，在一個醫療保險結算年度內，參保人員首次住院治療，基金的起付標準為：三級定點醫療機構600元；二級定點醫療機構540元；一級定點醫療機構400元。第二次及以后住院的起付標準按第一次住院起付標準降低100元執行。 統籌基金的年度最高支付限額為4萬元。 第十九條　參保人員在定點醫療機構住院發生的醫療費用，扣除基本醫療保險不予支付范圍費用和其它個人應承擔費用后，起付標準以下的醫療費用由參保人員自付，起付標準以上的醫療費用進入基本醫療費用段，由統籌基金和個人分別按不同比例承擔，其中個人負擔的醫療費用年度分段按比例累加計算。具體比例見下表： 醫療 機構 級別 基本醫療費用段統籌基金和個人分擔比例（%） 起付標準-10000元（含10000元） 10000元以上 在職 退休 在職 退休 統籌 基金 個 人 統籌基金 個人 統籌 基金 個 人 統籌 基金 個 人 三級 85 15 88 12 90 10 92 8 二級 88 12 90 10 94 6 95 5 一級 93 7 95 5 98 2 98．5 1.5 醫療保險統籌基金起付標準、支付比例和最高支付限額的具體數額，由勞動保障行政部門根據基金運行情況適時調整。 第二十條 參保人員經鑒定患有惡性腫瘤、尿毒癥、組織器官移植后排斥三種特殊病，在本人選擇的定點醫院門診治療，發生符合基本醫療保險支付范圍的醫療費用，統籌基金起付標準、支付比例、最高支付限額和結算方式按照本辦法第十八條、第十九條執行。 第二十一條 參保人員門診治療規定的慢性病種疾病，其發生的符合規定的醫療費用，在600元以上部分，統籌基金在一個結算年度內按比例和限額給予補助。具體補助比例、限額標準和結算方式由勞動保障部門另行公布。 第二十二條　參保人員因病情需要或醫療技術所限確需異地轉診、轉院的，須由本市三級或專科定點醫療機構提出，報經市醫療保險管理中心認定備案。異地轉院原則上限于本省及北京市、上海市、南京市三級甲等且為當地醫療保險定點醫療機構。其在異地發生的醫療費用由個人用現金墊付，然后持有效單據和認定手續到醫療保險管理中心按本市三級定點醫療機構住院標準結算，其中個人承擔比例增加10%。 異地轉院醫療時間最長為二個月，超出期限的，須辦理延期審批手續。 第二十三條　經認定的異地安置退休人員（戶籍遷往外地），可在居住地選擇2家不同級別的定點醫療機構作為本人定點住院醫院或進行特殊病門診治療，其在異地發生的醫療費用由個人用現金墊付，然后持有效單據和認定手續到醫療保險管理中心按本市住院標準審核結算。 經認定的長期異地居住人員（戶籍在本市）的住院醫療費用按本市住院標準審核結算后，統籌基金應承擔部分按80%支付。 第二十四條　參保人員因公外出或法定假期和探親期內在異地急診搶救住院，應在5個工作日內向醫療保險管理中心登記備案。發生的醫療費用，按本市異地轉診、轉院規定結算。 第二十五條　凡參保人員異地發生的住院醫療費用，未按規定程序辦理認定或備案手續的，基本醫療保險費用段個人承擔比例增加15％。 第二十六條　參保人員因公（工）傷、生育、交通事故、醫療事故等發生的醫療費用，按有關規定處理，基本醫療保險基金不予支付。 第二十七條 用人單位及其職工中斷或未足額繳納醫療保險費，社會保險經辦機構自次月起中止向個人帳戶劃撥資金，并暫停用人單位所有參保人員（含退休人員）醫療保險待遇。用人單位和職工補足欠費及滯納金的，從次月起恢復享受醫療保險待遇，補記個人帳戶，繳費年限可連續計算；對欠費期間發生的醫療費用，經按規定審核結算后，統籌基金應承擔部分按80%支付，余下20%由單位承擔。 個體參保人員中斷或未足額繳費的，自次月起暫停享受醫療保險待遇。參保人員中斷繳費3個月以內補齊費用的，從正常繳費次月起恢復享受醫療保險待遇；中斷繳費未超過12個月的，補齊費用后從正常連續繳費的第7個月起恢復享受醫療保險待遇；中斷超過12個月以上的，比照個體新參保處理，以前的繳費年限（含視同繳費年限）與以后繼續繳費的年限合并計算。中斷期間發生的醫療費用，統籌基金不予支付。 第五章 大病醫療救助和補充醫療保險 第二十八條 凡本市城鎮職工基本醫療保險參保人員，均應參加大病醫療救助，繳納醫療救助金。醫療救助金按在冊職工和退休（職）人員每人每月8元標準繳納，其中用人單位按每人每月5元標準繳納，職工個人按每人每月3元標準繳納；個體參保人員按每人每月8元標準繳納。一個結算年度內，基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上到15萬元部分，符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、服務設施標準的醫療費用，由醫療救助基金按比例支付。 第二十九條 有條件的用人單位在參加基本醫療保險的基礎上，可以建立企業補充醫療保險，提高單位職工的社會醫療待遇水平。 第三十條 國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，按規定享受公務員醫療補助待遇。 公務員醫療補助費，以本單位上年度在職職工工資總額和退休人員退休金總額之和為基數，按2%比例繳納。主要用于支付公務員應繳納的醫療救助金、按規定補助醫療保險個人自付部分費用以及中央和省規定的醫療照顧對象。 第三十一條 二等乙級以上革命傷殘軍人參加基本醫療保險，按全省上年度在職職工平均工資標準的30％繳納基本醫療保險費，建立專項基金，單獨列帳，其中總量的30％左右劃入二乙人員的個人帳戶；其余部分分別劃入統籌基金和醫療救助金。 第六章　基本醫療保險費用結算 第三十二條　醫療保險管理中心根據“以收定支、收支平衡”的原則，對定點醫療機構的醫療費用按照“總量控制、定額預付、單元結算、綜合考核，在一定范圍內超支分擔、節余獎勵”的辦法結算。 第三十三條　參保人員在定點醫療機構門診、取藥或在定點零售藥店購藥，持社會保障卡使用個人帳戶支付醫療費用的，醫療保險管理中心按個人帳戶實際發生額與定點醫療機構或定點零售藥店結算。 第三十四條　參保人員在定點醫療機構住院治療發生的醫療費用，屬個人自付部分的費用，由本人與定點醫療機構直接結算，其中使用個人帳戶支付費用的按第三十三條辦法結算。屬統籌基金支付的，由醫療保險管理中心按協議與定點醫療機構結算；異地發生的費用，由醫療保險管理中心與個人按規定直接結算。 第七章　基本醫療保險服務管理 第三十五條　基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店分類管理制度。定點醫療機構和定點零售藥店的資格由勞動保障行政部門根據參保人員總數和居住范圍，按照合理布局、總量控制、方便參保人員就醫購藥的原則進行確定。定點機構依據其技術水平、硬件設施、經營規模等情況承擔不同類別的醫療保險服務業務。 定點醫療機構和定點零售藥店資格每年審查一次。 第三十六條 醫療保險管理中心要加強對醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店的業務指導和服務管理。通過與定點機構簽訂服務協議，明確雙方的責任、權利和義務。協議內容應包括服務范圍、服務內容、服務質量、結算標準以及醫療費用的審核與控制等。 第三十七條　定點醫療機構和定點零售藥店應認真執行城鎮職工基本醫療保險的各項政策，加強內部醫療保險服務管理，遵守國家物價收費標準和疾病診療規范，健全制度，完善設施，為參保患者提供優質服務。 第三十八條 勞動保障行政部門每年定期或不定期會同市衛生、物價、食品藥品監督等部門，對定點醫療機構和定點零售藥店的服務質量、診療過程、保障基本醫療以及合理控制費用等情況進行監督檢查，檢查結果作為年審和年終結算考核的依據。 第三十九條　加快推進醫療衛生和藥品流通體制改革，促進醫療衛生事業的健康發展。合理調整醫療機構和零售藥店布局，優化衛生資源配置，積極發展社區衛生服務。 第八章 基本醫療保險基金的管理和監督 第四十條　基本醫療保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用。任何單位和個人不得擠占、挪用，也不得用于平衡財政預算。 第四十一條 社會保險經辦機構負責基本醫療保險基金的籌集、管理和支付，并建立健全醫療保險基金預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。 第四十二條　基本醫療保險基金的銀行計息辦法按國家有關規定執行，利息并入基本醫療保險基金。 第四十三條　勞動保障行政部門和財政部門要加強對基本醫療保險基金的監督管理。審計部門要定期對基金收支情況和管理情況進行審計。 第四十四條　設立由政府有關部門、用人單位、醫療機構、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，加強對基本醫療保險基金的社會監督。 第四十五條　社會保險經辦機構的事業經費由同級財政預算解決，不得從基金中提取。 第九章 法律責任 第四十六條 用人單位未按規定如實申報工資總額和職工人數，或拒繳、拖欠基本醫療保險費的，責令限期改正，并按照《社會保險費征繳暫行條例》進行處罰。 　　第四十七條　對參保人員違反規定，采用欺詐手段，虛報、冒領、騙取基本醫療保險基金的，除向直接責任人追回已發生的醫療費用外，暫停其醫療保險待遇1－3年，并由其主管部門或單位進行處理；情節特別嚴重的，依照相關法律法規進行處罰。 第四十八條　定點醫療機構和定點零售藥店違反基本醫療保險管理規定，造成醫療保險費用不合理開支，或采用不正當手段套取醫療保險基金的，除追回已發生的醫療費用，按違規金額1－3倍扣款外，并視情節輕重，給予通報批評、限期整改3－6個月、取消定點資格等處理。對負有直接責任的工作人員由其上級主管部門或單位進行處理；情節特別嚴重的，依照相關法律法規進行處罰。 第四十九條 政府行政部門、社會保險經辦機構工作人員違反醫療保險政策規定，造成醫療保險基金損失的，除追回相關損失外，視情節輕重，按國家法律法規的規定給予處罰。 第十章　附　　則 第五十條 原與《蚌埠市城鎮職工醫療保險制度改革實施辦法（試行）及實施細則和相關配套辦法》（蚌政〔2000〕30號）同時發布的《蚌埠市城鎮職工醫療保險制度改革辦法實施細則（試行）》、《蚌埠市城鎮職工基本醫療保險統籌基金使用結算暫行辦法（試行）》、《蚌埠市醫療救助金征繳和使用暫行辦法（試行）》由勞動保障行政部門另行發布。 第五十一條　本辦法由市勞動保障行政部門負責解釋。 第五十二條　本辦法自2008年1月1日起執行。