大政發(fā) [2007] 91號 大連市人民政府關(guān)于印發(fā)大連市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法的通知 各區(qū)、市、縣人民政府，市政府各委辦局、各直屬機構(gòu)： 　　現(xiàn)將《大連市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。 二〇〇七年八月二十五日 大連市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法 第一章 總 則 　　第一條 為保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的基本醫(yī)療，完善城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2007〕20號），結(jié)合本市實際，制定本辦法。 　　第二條 本辦法適用于下列人員： 　　（一）具有市內(nèi)中山區(qū)、西崗區(qū)、沙河口區(qū)、甘井子區(qū)（簡稱市內(nèi)四區(qū)）非農(nóng)戶籍且不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的男60周歲以上、女50周歲以上的居民（以下簡稱老年居民）； 　　（二）具有市內(nèi)四區(qū)非農(nóng)戶籍未滿18周歲且未在校就讀的未成年人和在市內(nèi)四區(qū)中小學(xué)（包括職業(yè)高中、中專、技校）就讀并取得學(xué)籍的學(xué)生（以下統(tǒng)稱未成年居民）； 　　（三）具有市內(nèi)四區(qū)非農(nóng)戶籍且未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的享受城市最低生活保障人員（不含未成年居民，以下簡稱低保人員）。 　　第三條 大連市勞動保障行政部門負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作，其所屬的大連市醫(yī)療保險管理機構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機構(gòu)）具體經(jīng)辦城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)工作。 　　發(fā)展改革、財政、衛(wèi)生、民政、教育、食品藥品監(jiān)管、公安等有關(guān)部門，按照各自職責(zé)范圍配合勞動保障部門，做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。 　　第四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險堅持低水平起步，籌資水平、保障標(biāo)準(zhǔn)與各方承受能力相適應(yīng)的原則；堅持重點保障城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療需求的原則；堅持按區(qū)域統(tǒng)籌、屬地管理的原則；堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則；堅持以家庭繳費為主，政府給予適當(dāng)補助的原則；堅持自愿參保、強化政府引導(dǎo)、推動應(yīng)保盡保的原則；堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、做好各類醫(yī)療保障制度之間銜接的原則。 　　第五條 鼓勵勞動年齡內(nèi)有勞動能力的城鎮(zhèn)居民，以多種方式就業(yè)，并參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或者個體勞動者基本醫(yī)療保險。 第二章 參保程序 　　第六條 符合本辦法規(guī)定的人員按保險年度參保：未成年居民為每年9月1日至次年8月31日，老年居民和低保人員為每年1月1日至12月31日，參保時一次性繳納保險年度的基本醫(yī)療保險費。 　　2007年首次參保申報繳費期：未成年居民、低保人員為9月1日至9月30日，并從9月1日起享受基本醫(yī)療保險待遇；老年居民為10月1日至12月31日，并從2008年1月1日起享受基本醫(yī)療保險待遇。以后每年未成年居民的申報繳費期為9月1日至9月30日，低保人員和老年居民為12月1日至12月31日。 　　第七條 新批準(zhǔn)的低保人員自享受待遇之日起，持戶口簿、居民身份證、低保證到所在街道辦事處申報，由街道辦事處為其辦理參保手續(xù)，并從次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。 　　新生兒的監(jiān)護(hù)人可持其戶口簿到各區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保繳費手續(xù)，繳費次日起享受基本醫(yī)療保險待遇。 　　第八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法實施后新產(chǎn)生的農(nóng)轉(zhuǎn)城人員，符合參保范圍的，應(yīng)在戶籍變更的次月辦理參保。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法實施后新遷入本市、符合參保范圍的老年居民，須取得市內(nèi)四區(qū)非農(nóng)戶籍滿5年以上方可參保。 　　第九條 已參加城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)個體勞動者基本醫(yī)療保險的低保人員，可以參加城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)個體勞動者基本醫(yī)療保險，也可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。 　　第十條 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的低保人員停止享受低保待遇后，不得按本辦法參保，并應(yīng)當(dāng)從停止享受低保待遇次月起按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法或城鎮(zhèn)個體勞動者基本醫(yī)療保險辦法參保，其繳費年限折半計算。 　　第十一條 街道辦事處作為老年居民、低保人員和其他非在校的未成年居民參保代辦單位，負(fù)責(zé)為上述人員身份確認(rèn)、參保登記、變更管理，并統(tǒng)一辦理參保手續(xù)，發(fā)放《大連市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》和醫(yī)療保險IC卡；同時配套開展好醫(yī)療救助等工作。 　　第十二條 學(xué)校、托幼機構(gòu)作為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的代辦單位，負(fù)責(zé)為本校學(xué)生、在冊幼兒辦理參保登記、保費收繳、發(fā)放《大連市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》和醫(yī)療保險IC卡等參保手續(xù)，并將辦理的參保資料和代收的基本醫(yī)療保險費于每年9月20日前上報、上繳至經(jīng)辦機構(gòu)。 　　第十三條 民政部門作為烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬以及病故軍人遺屬中未成年居民參保的代辦單位，負(fù)責(zé)為其辦理參保手續(xù)。 第三章 基金的籌集統(tǒng)一和管理 　　第十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金來源： 　　（一）家庭繳納的基本醫(yī)療保險費； 　　（二）基金利息收入和增值收入； 　　（三）財政補助； 　　（四）其他收入。 　　第十五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，單獨列賬，專款專用，任何單位和個人不得擠占、挪用。 　　第十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)： 　　（一）老年居民和低保人員為上年度全市在崗職工年平均工資的2?5%； 　　（二）未成年居民為每人每年80元。 　　市勞動保障行政部門可以根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和本市實際情況，提出調(diào)整城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費繳費標(biāo)準(zhǔn)的意見，報市政府批準(zhǔn)后實施。 　　第十七條 市政府對參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員實行補助制度，參保人員參保繳費時只需繳納個人承擔(dān)部分，其余部分由政府補助。具體標(biāo)準(zhǔn)如下： 　　（一）老年居民按應(yīng)繳費額補助40%； 　　（二）低保人員（含低保家庭中的未成年居民）按應(yīng)繳費額補助100％； 　　（三）具有大連市行政區(qū)域非農(nóng)戶籍的未成年居民（低保家庭中的未成年人除外）按應(yīng)繳費額補助50％； 　　（四）在市內(nèi)四區(qū)中小學(xué)校就學(xué)且屬于九年義務(wù)教育階段農(nóng)民工子女按應(yīng)繳費額補助50％； 　　（五）特殊教育學(xué)校的學(xué)生按應(yīng)繳費額補助100%； 　　（六）市內(nèi)四區(qū)的烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬以及病故軍人遺屬中的未成年居民按應(yīng)繳費額補助100%。 　　有條件的單位可以對職工家屬參保繳費給予適當(dāng)補助。 　　第十八 條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險補助資金由市、區(qū)兩級財政共同負(fù)擔(dān)，納入各級財政預(yù)算，具體辦法由市財政局另行制定。 　　第十九條 在每年參保申報繳費期后，財政部門根據(jù)實際參保人數(shù)，將補貼資金及時撥付到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金專戶。區(qū)財政部門將應(yīng)承擔(dān)的補助費用上解到市財政部門，市財政部門分別于每年2月底和10月底將參保的老年居民、低保人員補助資金和未成年居民補助資金直接劃撥到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金專戶。 　　第二十條 經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計等制度，做好基金的籌集、管理和支付工作。 　　第二十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支出接受財政、審計部門的監(jiān)督。 　　第二十二條 設(shè)立由有關(guān)政府部門、人大代表、政協(xié)委員、城鎮(zhèn)居民、醫(yī)療機構(gòu)和專家等參加的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，對基本醫(yī)療保險基金收支、使用情況進(jìn)行監(jiān)督。醫(yī)療保險基金收支、使用情況應(yīng)當(dāng)向社會公布。 第四章 醫(yī)療保險待遇 　　第二十三條 城鎮(zhèn)居民繳納的基本醫(yī)療保險費，全部用于建立統(tǒng)籌基金，不建立個人賬戶，不累計計算繳費年限（另有規(guī)定的人員除外），繳費當(dāng)期享受相關(guān)待遇。 　　第二十四條 城鎮(zhèn)居民未在規(guī)定時間參保的，或已經(jīng)參保的人員中斷繳費的，可在次年規(guī)定的申報繳費期辦理參保，并從繳費滿6個月后的次月1日起享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。 　　第二十五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍： 　　（一）符合本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險支付范圍（包括藥品目錄、診療項目范圍以及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)）以及補充的兒童用藥和兒科診療項目內(nèi)的住院醫(yī)療費用； 　　（二）本辦法規(guī)定的門診大病醫(yī)療費用。 　　第二十六條 低保人員住院治療實行定點醫(yī)療，低保定點醫(yī)院由各區(qū)人民政府確定。 　　第二十七條 城鎮(zhèn)居民住院發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，實行起付標(biāo)準(zhǔn)和年度最高支付限額控制。城鎮(zhèn)居民住院發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的醫(yī)療費用，由個人承擔(dān)；起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按照一定比例支付。 　　第二十八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的待遇標(biāo)準(zhǔn)為： 　　（一）起付標(biāo)準(zhǔn)： 　　1.老年居民按照三級、二級、一級醫(yī)院分別為850元、500元、300元； ??2.未成年居民按照三級、二級、一級醫(yī)院分別為300元、200元、100元； 　　3.低保人員在低保定點醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為100元。 　　（二）起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下住院統(tǒng)籌基金支付比例： 　　1.老年居民按照三級、二級、一級醫(yī)院分別為45%、50%、55%； 　　2.未成年居民按照三級、二級、一級醫(yī)院分別為60%、65%、70%； 　　3.低保人員在低保定點醫(yī)院統(tǒng)籌基金支付比例為65％，其中無勞動能力，無生活來源，無法定贍養(yǎng)人、扶養(yǎng)人或撫養(yǎng)人的（以下簡稱“三無人員”），統(tǒng)籌基金支付比例為100%。 　　（三）基本醫(yī)療保險年度最高支付限額：老年居民為5萬元；未成年居民為10萬元；低保人員為5萬元。 　　第二十九條 老年居民和低保人員在門診發(fā)生的惡性腫瘤放療、重癥尿毒癥透析的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按下列比例予以支付： 　　（一）老年居民支付60%； 　　（二）低保人員支付75%。 　　未成年居民在門診發(fā)生的惡性腫瘤放療、重癥尿毒癥透析、白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金支付70％。 　　第三十條 未成年居民和老年居民轉(zhuǎn)往異地住院治療的或因故在異地急診住院發(fā)生的符合支付范圍的醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)為1500元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、基本醫(yī)療保險最高支付限額以下的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付比例分別為： 　　（一）老年居民支付40%； 　　（二）未成年居民支付60%。 　　第三十一條 建立高額補充醫(yī)療保險基金。 　　老年居民和低保人員應(yīng)參加高額補充醫(yī)療保險，繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人每年24元，由家庭繳納。 　　第三十二條 老年居民和低保人員住院發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的、超過基本醫(yī)療保險最高支付限額以上的醫(yī)療費用，由高額補充醫(yī)療保險基金支付60%；異地治療的，由高額補充醫(yī)療保險基金支付50%。年度最高支付限額為5萬元。 　　第三十三條 低保人員在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或定點藥房發(fā)生的門診醫(yī)療費用和購藥費用，統(tǒng)籌基金按照80%比例予以支付，其中“三無人員”按100%比例支付。年度最高支付100元。 　　第三十四條 在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險年度內(nèi)，在校學(xué)生畢業(yè)時因病住院治療、且醫(yī)療期未終結(jié)的，到經(jīng)辦機構(gòu)備案后，可延長享受基本醫(yī)療保險待遇1個月。 　　第三十五條 參保人員有下列情形之一的，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付醫(yī)療保險待遇： 　　（一）在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的； 　　（二）自殺、自殘的（精神病除外）； 　　（三）斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反治安管理行為所致傷病的； 　　（四）交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等由他方承擔(dān)醫(yī)療費賠償責(zé)任的； 　　（五）因美容、矯形、生理缺陷等進(jìn)行治療的； 　　（六）國家和省、市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的其他不支付費用的情形。 第五章 醫(yī)療服務(wù)管理 　　第三十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療服務(wù)由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和勞動保障行政部門認(rèn)定的其他兒童定點醫(yī)療機構(gòu)（以下統(tǒng)稱城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)療機構(gòu)）承擔(dān)，并參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行管理。 　　第三十七條 經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)與當(dāng)城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，明確各自的權(quán)利和義務(wù)，并參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)考核管理辦法，加強對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理。 　　第三十八條 各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療”的原則，按照本辦法和協(xié)議規(guī)定向城鎮(zhèn)居民提供醫(yī)療服務(wù)，并建立與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。 　　第三十九條 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的老年居民和未成年居民就醫(yī)管理，按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 　　第四十條 低保人員特殊情況按下列辦法處理： 　　（一）因急診、急救或轉(zhuǎn)院住院治療的，發(fā)生符合支付范圍的醫(yī)療費用的起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金支付比例按照本辦法第二十八條的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 　　（二）因急診、急救在市內(nèi)非定點醫(yī)院或在外地住院的，需在5個工作日內(nèi)（節(jié)假日順延）向本人低保定點醫(yī)院報告。在市內(nèi)非定點醫(yī)院住院的，待病情穩(wěn)定后須轉(zhuǎn)回定點醫(yī)院治療。住院期間發(fā)生的醫(yī)療費用先由本人墊付，待治療結(jié)束后，憑急診手冊、出院小結(jié)、出院結(jié)算明細(xì)單（以下稱診療憑證），到本人低保定點醫(yī)院按規(guī)定審核報銷。 　　未向定點醫(yī)院報告或病情穩(wěn)定后未轉(zhuǎn)回定點醫(yī)院治療的，住院期間發(fā)生的醫(yī)療費用由本人負(fù)擔(dān)。 　　（三）確因病情需要，需辦理市內(nèi)轉(zhuǎn)院治療的，須經(jīng)定點醫(yī)院同意并出具轉(zhuǎn)診證明。轉(zhuǎn)院期間的醫(yī)療費用由本人墊付，待治療結(jié)束后，憑有關(guān)診療憑證，回本人低保定點醫(yī)院審核報銷。 　　需轉(zhuǎn)往外地住院治療的，須經(jīng)定點醫(yī)院同意并出具轉(zhuǎn)診證明。轉(zhuǎn)外地治療期間的醫(yī)療費用由本人墊付，待治療結(jié)束后，憑有關(guān)診療憑證回本人低保定點醫(yī)院按規(guī)定審核報銷。 　　 第四十一條 城鎮(zhèn)居民就醫(yī)時，須持《大連市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》和醫(yī)療保險IC卡。 　　第四十二條 參保人員及其監(jiān)護(hù)人，應(yīng)保管好《大連市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》和醫(yī)療保險IC卡，嚴(yán)禁涂改或轉(zhuǎn)借他人。如有遺失，應(yīng)及時到經(jīng)辦機構(gòu)辦理注銷或補辦手續(xù)，費用自理。 第六章 費用結(jié)算管理 　　第四十三條 經(jīng)辦機構(gòu)與低保定點醫(yī)院實行醫(yī)療費用包干結(jié)算管理。經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)各低保定點醫(yī)院承擔(dān)的低保人員人數(shù)，將總繳費額扣除門診補助費用后的90%部分，按季度撥付給醫(yī)院，其余部分作為調(diào)劑基金使用。 　　經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)對其他城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費的結(jié)算，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險結(jié)算辦法及標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。 　　第四十四條 經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)年度考核結(jié)果，對低保定點醫(yī)院的超標(biāo)費用予以適當(dāng)?shù)难a貼，補貼費用從調(diào)劑基金中支出。 　　低保人員包干醫(yī)療費用當(dāng)年結(jié)余的，結(jié)余額在總撥付額20%以內(nèi)部分由低保定點醫(yī)院使用，超過20％以上部分并入調(diào)劑基金。 第七章 法律責(zé)任 　　第四十五條 對弄虛作假、虛報冒領(lǐng)、惡意騙取基本醫(yī)療保險基金的，依法給予行政處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。 　　第四十六條 醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)不執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，經(jīng)辦機構(gòu)拒付發(fā)生的醫(yī)療費用；造成基金損失的，由經(jīng)辦機構(gòu)追回?fù)p失的費用，取消定點資格。 　　第四十七條 勞動保障行政部門和經(jīng)辦機構(gòu)工作人員玩忽職守、濫用職權(quán)、徇私舞弊的，依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。 第八章 附 則 　　第四十八條 本辦法中規(guī)定的未盡事宜，按照《大連市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 　　第四十九條 旅順口區(qū)、金州區(qū)、瓦房店市、普蘭店市、莊河市、長海縣人民政府和大連經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管理委員會，參照本辦法制定本行政區(qū)域或管理范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法，并組織實施。 　　第五十條 因重大疫情、災(zāi)情及突發(fā)事件發(fā)生的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療費用，由同級人民政府解決。 　　第五十一條 本辦法由大連市勞動保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。 　　第五十二條 本辦法自2007年9月1日起實施。