九府廳發[2007]50號 九江市人民政府辦公廳關于印發《九江市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》的通知 各縣(市、區)人民政府，廬山管理局，九江、共青開發區管委會，云居山—柘林湖風景名勝區管委會，市政府各部門： ? 《九江市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》已經2007年6月4日市政府例會研究通過，現印發給你們，望結合實際認真貫徹執行。 二OO七年六月四日 九江市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法 第一章 總 則 　　 第一條 為落實省政府民生工程，推進我市城鎮居民基本醫療保險工作，進一步完善我市城鎮醫療保險制度，保障城鎮居民的基本醫療，逐步實現人人享有醫療保障，根據《江西省推進城鎮居民基本醫療保險的指導意見》（贛府廳發〔2007〕31號）規定，結合我市實際，制定本辦法。 ?　　第二條 本辦法覆蓋范圍適用于本市行政區域內的未納入城鎮職工基本醫療保險（職工基本醫療保險、靈活就業人員醫療保險、困難企業職工醫療保險）的城鎮居民和學生、少年兒童（以下簡稱未成年人）。 ?　　第三條 城鎮居民基本醫療保險必須堅持籌資水平、保障標準與各方承受能力相適應的原則；堅持自愿參加，以個人和家庭繳費為主，政府適當補助的原則；堅持重點保障城鎮居民大病醫療需求，門診費用適當補助的原則；堅持以收定支，收支平衡，略有結余的原則；堅持各類醫療保障政策相銜接的原則。 ?　　第四條 全市城鎮居民基本醫療保險實行統一政策、分級管理，原則上以縣（市、區、山）為單位統籌，城鎮居民以戶口所在地、大中專院校和中小學校在校學生以校址所在地實行屬地管理。 　　第二章 基金籌集和繳費標準 　　 第五條 凡符合參保對象的城鎮居民，以家庭為單位參加城鎮居民基本醫療保險，大中專院校和中小學學生以集體戶為單位參加城鎮居民基本醫療保險。 ?　　第六條 城鎮居民基本醫療保險基金由下列各項組成： ?　　（一）個人繳納的基金； ?　　（二）基金的利息收入和增值收入； ?　　（三）財政補助和社會救助資金。 ?　　第七條 城鎮居民基本醫療保險統籌基金按照家庭（個人）繳費為主、政府適當補助和其他資金渠道相結合的原則籌集。財政補助標準按成年人150元、未成年人50元的40%進行補助，由省、市、縣三級財政按7：1：2（其中：國定貧困縣按8：0：2）的比例負擔。 ?　　（一）成年人繳費標準為： ?　　參保人員每人每年繳費180元，其中：財政每人每年補助60元，個人每年繳費120元。 ?　　（二）低保人員繳費標準為： ?　　享受城鎮居民最低生活保障人員（即低保人員），成年人財政每人每年補助150元。超出部分（30元/年·人），大病統籌保險20元/年·人，可在城鎮居民大病醫療救助資金中給予資助，人均年最高資助額不超過50元；未成年人財政每人每年補助50元。 ?　　（三）未成年人繳費標準為： ?　　各大中專院校、技工學校和各類職業學校、中小學校的在校學生以及學齡前兒童，其繳費標準為每人每年50元，其中：財政每人每年補助20元，個人每年繳納30元。 ?　　（四）繳費年限按繳費年度計算，一個醫保年度結束前一個月繳清下一年度的參保費用。 ?　　已參加城鎮居民基本醫療保險的（含未成年人），可同時參加大病統籌保險，每人每年繳納20元，全部由個人繳納。 ?　　第八條 城鎮居民基本醫療保險繳費標準需要調整時，由市勞動和社會保障行政部門會同有關部門提出意見，報市人民政府批準。 　　第三章 保險待遇 　　 第九條 城鎮居民自參保繳費后次月起，可享受城鎮居民基本醫療保險待遇。中斷繳費3個月以上再次參保的，自再次參保繳費之日起6個月后享受城鎮居民基本醫療保險待遇，中斷期間所發生的醫療費用自理。 ?　　第十條 成年人基本醫療保險待遇。 ?　　（一）門診家庭補償金。參保人員設立每人每年27元的家庭門診補償金，用于參保人員門診補助。參保人員在醫療保險定點社區衛生服務機構就診時，所發生符合醫保規定范圍的門診醫療費用，40%由參保居民家庭門診補償金支付，個人自付60%，家庭門診補償金不足支付時，由參保人員全額自付。參保人員家庭門診補償金的本金和利息歸參保個人所有，結余滾存使用。門診家庭補償金積存資金不得充抵下一年度參保繳費，也不得返還現金。 ?　　（二）統籌基金。劃入門診家庭補償金后的其余部分為統籌基金，即每人每年153元。統籌基金用于參保人員住院和特殊病種所發生的醫療費用支出。 ?　　參保人員因病情需住院治療時，所發生符合醫保規定范圍的醫療費用： ?　　1、首先由參保個人負擔起付標準，起付標準分別為三級醫院550元，二級醫院350元，一級醫院（含以下）120元。在一個醫療年度內，第二次及二次以上住院的起付標準分別為三級醫院450元，二級醫院250元，一級醫院（含以下）20元。 ?　　2、超過起付標準以上部分，由統籌基金按以下比例“分段計算，累加支付”： ?　　超起付標準——5000元，統籌基金支付30%； ?　　5001元——10000元，統籌基金支付40%； ?　　10001元——20000元，統籌基金支付50%。 ?　　20001元以上，進入大病統籌保險，由大病統籌保險按照“分段計算、累加支付”，具體支付比例為： ???? ?　　成年人大病統籌保險最高支付限額為50000元。 ?　　3、經鑒定為特殊病種（九種慢性病）的參保人員，治療慢性病的門診費用，由統籌基金根據不同類別的定點醫療機構，分別按不同門診補助起付標準和可補助比例進行支付。起付標準以下的費用由個人支付，起付標準以上、最高支付限額以下費用，由統籌基金按比例補助，具體為： ?　　定點醫療機構類別 起付標準 補助比例 ?　　三級醫院 600元 20% ?　　二級醫院 500元 40% ?　　一級醫院（含以下） 100元 50% ?　　一個醫保年度內一名參保對象累計發生的單個特殊病種門診醫療費用最高支付限額為800元，多個特殊病種門診醫療費用累計最高支付限額為1000元。 ?　　第十一條 未成年人醫療保險待遇。 ?　　（一）住院醫療費在規定范圍內，起付標準為300元。按下列比例“分段計算，累加支付”。具體標準為： ?　　超起付標準——5000元部分，基金支付50%； ?　　5001元——10000元，基金支付55%； ?　　10001元——20000元，基金支付60%； ?　　20001元以上——最高限額，基金支付65%。 ?　　（二）一個醫保年度內，因疾病住院醫療費累計最高支付限額為30000元。 ?　　一個醫保年度醫療費用超出基本醫療保險最高支付限額30000元，進入大病統籌保險，由大病統籌保險按照“分段計算、累加支付”，具體支付比例為： ???未成年人大病統籌保險最高支付限額為50000元。 ?　　（三）學生在校內發生的意外傷害，因自身責任由自己承擔的門診醫療費，在規定范圍內按80%的比例報銷，年度內最高累計支付限額為3000元。 ?　　（四）因疾病或沒有第三方責任的意外事故死亡者，由醫療保險經辦機構一次性支付死亡補償金10000元，死亡補償金由法定受益人領取。 ?　　第十二條 建立風險基金。風險基金由各縣（市、區、山）每年從籌集的城鎮居民基本醫療保險基金總額中按3%的比例逐年提取，規模保持在基金總額的10%，達到規定的規模后，不再繼續提取。 ?　　第十三條 城鎮居民基本醫療保險實行社區首診制和雙向轉診轉院制度。參保居民就醫時應首先在所轄街道（社區）的定點衛生服務機構診治（突發疾病搶救除外），需要轉診時，可由下級醫療機構向上級醫療機構逐級轉診轉院，在經上級醫療機構診治，病情相對穩定后，也可轉回下級醫療機構繼續治療。因病情需要轉往南昌、北京、上海、武漢、南京、廣州醫院診治的，需到市、縣級定點醫療機構（或經辦機構）辦理轉診轉院手續，其所發生在規定范圍內的醫療費需個人先自付15%后，再按本辦法第十條或第十一條規定結算。 ?　　第十四條 城鎮居民基本醫療保險實行基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施項目標準管理（在省廳新標準未出臺之前，暫按城鎮職工基本醫療保險現行規定執行），未成年人用藥范圍另行制定。 　第四章 管理與獎懲 　 第十五條 各縣（市、區、山）應按方便居民就近參保的原則，確定參保登記工作機構。參保繳費時，由醫療保險經辦機構開具省財政廳統一負印制的專用收據，并及時發放《城鎮居民基本醫療保險證（卡）》。 ?　　第十六條 加強對城鎮居民基本醫療保險基金的管理。城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理，單獨列帳、專款專用，任何單位和個人不得擠占、挪用。 ?　　城鎮居民醫療保險經辦機構要定期向社會公布城鎮居民基本醫療保險基金的具體收支、使用情況，保證城鎮居民的參與、知情和監督的權利。各縣（市、區、山）人民政府可根據本地實際，成立由政府部門和參加醫療保障的城鎮居民代表共同組成的城鎮居民醫療保險監督委員會，定期檢查，監督基金使用和管理情況。審計部門要定期對城鎮居民醫療保險基金收支和管理情況進行專項審計并公開審計結果。 ?　　第十七條 各醫療保險經辦機構要與定點醫療機構簽訂包括服務范圍、服務內容、費用審核與控制等內容的協議，明確雙方的責任、權利和義務，并報同級勞動保障行政部門和衛生部門備案。 ?　　第十八條 加強經辦機構能力建設。各縣（市、區、山）政府要切實加強醫療保險經辦機構和街道社區勞動保障工作平臺建設，以適應城鎮居民基本醫療保險需要，要按照與工作成效掛鉤的原則，解決必需的工作經費和專項經費，并列入同級財政年度預算。 ?　　第十九條 九江市城鎮居民基本醫療保險領導小組負責全市城鎮居民基本醫療保險工作考核。對工作中做出突出成績的單位和個人，給予表彰和獎勵。對貪污、挪用統籌基金和弄虛作假的有關責任人員要依法依規，嚴肅處理。 ?　　第二十條 市及各縣（市、區、山）勞動保障行政部門要制定對城鎮居民醫療保險經辦機構的考核管理辦法，并加強對各醫療保險經辦機構的考核監督管理。 第五章 組織領導 　　第二十一條 市（縣、市、區、山）成立城鎮居民基本醫療保險領導小組，組長由市（縣、市、區、山）政府分管領導擔任，副組長由同級勞動保障、財政部門主要負責人擔任，成員單位為同級衛生、教育、民政、審計、公安、食品藥品監督管理局等部門。領導小組主要負責對城鎮居民基本醫療保險工作的領導、政策審定、組織協調、基金監管等工作。 ?　　領導小組下設辦公室，辦公室設在勞動保障行政部門，分管局長任辦公室主任。其主要職責是： ?　　（一）擬訂城鎮居民基本醫療保險暫行辦法或實施細則，編制城鎮居民基本醫療保險發展規劃和年度工作計劃； ?　　（二）負責處理參保對象的查詢與投訴，對城鎮居民基本醫療保險工作進行調研、考核，定期向領導小組報告工作； ?　　（三）負責城鎮居民基本醫療保險政策宣傳、咨詢和培訓等工作。 ?　　第二十二條 各成員單位主要職責： ?　　（一）各級勞動保障行政部門為城鎮居民基本醫療保險的行政主管部門，負責本轄區內城鎮居民基本醫療保險工作的組織實施和基金監管；會同財政部門對經辦機構提出的城鎮居民基本醫療保險基金預、決算進行審核，報人民政府批準后執行；負責組織確定城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構資格，落實醫療保險經辦機構與之簽訂服務協議，并向社會公布；規范完善街道勞動保障事務所建設，充分發揮街道勞動保障事務所辦理參保登記、代收代繳保險基金等作用。 　?　各級醫保局為城鎮居民基本醫療保險經辦機構。經辦城鎮居民基本醫療保險具體業務管理工作；負責對街道勞動保障事務所業務指導；編制城鎮居民基本醫療保險統籌基金的預、決算報告；負責統籌基金的使用和管理；負責對參保對象資格的審查和參保信息的計算機錄入、管理。 ?　　（二）各級財政部門負責省、市、縣（區）三級補助資金的籌集和撥付；設立城鎮居民基本醫療保險財政專戶，加強基金監管。 ?　　（三）各級審計部門要定期對城鎮居民基本醫療保險基金收支和管理情況進行審計。 ?　　（四）各級衛生部門要加強對城鎮社區衛生服務機構服務網點的合理布局，加大對醫療服務機構的監督管理，落實特殊群體醫療收費優惠減免政策。為城鎮居民提供質優價廉的醫療服務。 ?　　（五）各級食品藥品監督部門要加強對社區醫療機構及定點醫療機構的藥品醫療器械質量監管。 ?　　（六）各級教育部門負責做好在校學生參保宣傳，協助做好參保登記和醫療保險費的代收代繳工作。 ?　　（七）各級公安部門負責參保人員的戶籍認定工作。 ?　　（八）各級民政部門協助做好低保人員身份認定和資助資金的落實。 ?　　（九）社區居委會負責協助街道勞動保障事務所宣傳城鎮居民基本醫療保險政策，督促居民參加城鎮居民基本醫療保險。 ?　　各部門要各司其職，密切配合，協同做好城鎮居民基本醫療保險工作。 第六章 附 則 ?　　第二十三條 城鎮居民基本醫療保險暫不定點零售藥店。 ?　　第二十四條 各縣（市、縣、山）可依據本辦法及當地實際情況制定實施細則，其覆蓋范圍、繳費標準、待遇水平、基金管理等制度應與本辦法一致。 ?　　第二十五條 本辦法由市勞動和社會保障局負責解釋。 ?　　第二十六條 本辦法自頒布之日起施行。