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寧波
廣東省佛山市勞動和社會保障局關于印發《佛山市城鎮職工基本醫療補充保險暫行辦法》的通知
來源:
律霸小編整理
·
2021-03-23
·
6771人看過
各有關單位：
為貫徹落實《佛山市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施辦法》（佛府[2007]64號），我局制訂了《佛山市城鎮職工基本醫療補充保險暫行辦法》，現印發給你們，請認真貫徹執行。
二00七年六月二十九日
佛山市城鎮職工基本醫療補充保險暫行辦法
總則
第一條 為了建立我市城鎮職工多層次的醫療保障體系，在保障城鎮職工基本醫療的同時，解決參保人年度內累計超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額的基本醫療費用問題，根據《佛山市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施辦法》（佛府[2007]64號）制定本辦法。
第二條 本辦法適用于參加我市城鎮職工基本醫療保險的參保人。
第三條 本辦法所稱的補充保險是指佛山市社會保險基金管理局（以下簡稱社保局）作為投保人，為參保人集體向商業保險公司投保，參保人作為被保險人，其發生年度內累計超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額的基本醫療費用由商業保險公司負責賠付的保險。
投保方式及投保額
第四條 本辦法的補充保險費每人每月為5元。其中：屬在職參保人的，由統籌基金支付每人每月1元，在個人賬戶中扣繳每人每月4元；屬退休參保人的以及非本市戶籍選擇按6%繳費的，由統籌基金支付每人每月5元，個人賬戶不用扣繳；沒有建立個人賬戶的參保人補充保險費全部由基本醫療保險統籌基金支付。補充保險費按月向商業保險公司繳交。參保人停止基本醫療保險繳費的，同時停止劃付補充保險費。
補充保險費可根據實際情況適時調整。
第五條 新參加基本醫療保險的參保人，社保局從其繳費當月起劃付基本醫療補充保險費。
保險待遇及申請
第六條 參保人從享受基本醫療保險待遇之日起同時享受補充保險待遇。參保人停止享受基本醫療保險待遇，同時停止享受補充保險待遇。
第七條 補充保險的賠付范圍按佛山市城鎮職工基本醫療保險所規定的支付范圍執行。
第八條 參保人發生年度內累計超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額的基本醫療費用，由商業保險公司賠付90%，個人自負10%.參保人每人每社保年度由商業保險公司累計賠付的最高金額為24萬元（30萬元減去基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額6萬元）。
第九條 補充保險醫療費用結算年度與社保年度一致（即當年7月1日至次年6月30日）。
第十條 參保人補充保險待遇的申請：在有電腦聯網醫院發生超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額的醫療費用，在醫院出入院處直接辦理；在未聯網醫院發生的費用，出院后憑身份證（原件及復印件）、醫療診斷書、住院醫療費用原始憑據、基本醫療保險費用結算單及醫療費用明細清單，到社保局審核辦理報銷手續。
其他事項
第十一條 本辦法實施后，根據基本醫療保險及補充保險運行情況，對補充保險費、補充保險賠付的最高限額作適當調整。
第十二條 《佛山市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施辦法》的相關配套文件適用于本辦法。
第十三條 商業保險公司、投保人之間發生有關補充保險爭議時，可通過協商解決；協商不成的，可提請市勞動和社會保障局處理。
第十四條 本辦法與《佛山市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施辦法》同時執行。
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