天水市人民政府關(guān)于印發(fā)

　　天水市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法的通知

　　天政發(fā)〔2014〕115號(hào)

各縣區(qū)人民政府，開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)、市政府各部門(mén)，市屬及駐市有關(guān)單位：

　　《天水市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》已經(jīng)2014年11月17日市政府第35次常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)，現(xiàn)予印發(fā)，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

　　天水市人民政府

　　2014年12月14日

　　天水市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

　　第一章 總 則

　　第一條 為了加快推進(jìn)全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障體系建設(shè)，增強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金保障能力，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》等法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條 凡在本市行政區(qū)域內(nèi)的機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、各類(lèi)企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、城鎮(zhèn)私營(yíng)經(jīng)濟(jì)組織（以下簡(jiǎn)稱(chēng)用人單位）的職工（包括用人單位雇傭的農(nóng)民工）、退休人員、無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活　　　就業(yè)人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)參保人員）參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，適用本辦法。

　　第三條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)遵循以下原則：

　?。ㄒ唬┗踞t(yī)療保險(xiǎn)水平要與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)；

　?。ǘ┗踞t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和參保人員共同繳納；

　　（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶(hù)相結(jié)合；

　?。ㄋ模┗踞t(yī)療保險(xiǎn)基金以收定支，收支平衡，略有節(jié)余。

　　第四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行統(tǒng)一政策、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一基金收支管理、統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程管理。

　　第五條 市、縣區(qū)人力資源和社會(huì)保障部門(mén)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)社會(huì)保障部門(mén)）為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作主管部門(mén)，市、縣區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依照各自職責(zé)，具體負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

　　第六條 市、縣區(qū)財(cái)政、衛(wèi)生、民政、審計(jì)和地稅等部門(mén)應(yīng)按照各自職責(zé)，積極配合各級(jí)社會(huì)保障部門(mén)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，共同做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

　　第二章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)的辦理

　　第七條 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位，應(yīng)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理以下參保手續(xù)：

　?。ㄒ唬┺k理社會(huì)保險(xiǎn)登記。登記事項(xiàng)包括：?jiǎn)挝幻Q(chēng)、住所、經(jīng)營(yíng)地點(diǎn)、單位類(lèi)型、法定代表人或者負(fù)責(zé)人、開(kāi)戶(hù)銀行賬號(hào)以及市社會(huì)保障部門(mén)規(guī)定的其他事項(xiàng)；

　　（二）填報(bào)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)基數(shù)核定表》和《基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)花名冊(cè)》，并提供按國(guó)家統(tǒng)計(jì)局規(guī)定的口徑統(tǒng)計(jì)的上年度工資年報(bào)、當(dāng)年1月份財(cái)政統(tǒng)發(fā)工資表、養(yǎng)老保險(xiǎn)的基數(shù)核定表、養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)花名冊(cè)、身份證、退休人員退休費(fèi)發(fā)放花名冊(cè)；

　　（三）按要求領(lǐng)取和填寫(xiě)《職工醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核并加蓋印章后發(fā)給參保人員，做為本人就醫(yī)的憑證。

　　第三章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納

　　第八條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)原則由用人單位和參保人員共同繳納，不計(jì)征稅、費(fèi)。

　　用人單位和參保人員有依法足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的責(zé)任和義務(wù)，并同時(shí)享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的權(quán)利。

　　第九條 用人單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，以國(guó)家統(tǒng)計(jì)局規(guī)定的在職職工工資總額構(gòu)成為基數(shù)。機(jī)關(guān)事業(yè)單位按照本年度1月份在職職工工資額，并以此推算出全年度工資總額的6%繳納；其他用人單位按上年度在職職工工資總額的6%繳納。

　　第十條 參保人員個(gè)人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按上年度本人工資額的2%繳納。其中，機(jī)關(guān)事業(yè)單位按照本年度1月份在職職工工資額，并以此推算出全年度工資總額的2%。核定個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，個(gè)人工資額高于本市職工年平均工資300%以上部分不計(jì)入個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)；其他用人單位以《養(yǎng)老保險(xiǎn)的基數(shù)核定表》和《養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)花名冊(cè)》為依據(jù)，按照2%的比例核定個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　第十一條 退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。企業(yè)內(nèi)退人員的繳費(fèi)與在職職工相同。

　　第十二條 由財(cái)政全額供給醫(yī)療費(fèi)的用人單位，繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)由財(cái)政足額列入年度財(cái)政預(yù)算，并按預(yù)算進(jìn)度由財(cái)政代繳。

　　財(cái)政部分供給醫(yī)療費(fèi)的用人單位，繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)財(cái)政補(bǔ)助部分要足額列入年度財(cái)政預(yù)算，并按預(yù)算進(jìn)度由財(cái)政代繳；用人單位負(fù)擔(dān)部分根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定的數(shù)額，填寫(xiě)《醫(yī)療保險(xiǎn)基金專(zhuān)用繳款憑證》，送交開(kāi)戶(hù)銀行辦理繳款手續(xù)。

　　第十三條 財(cái)政供給醫(yī)療費(fèi)以外的用人單位應(yīng)在每月25日前，根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定的數(shù)額，到所屬地稅征繳管理機(jī)關(guān)申報(bào)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　第十四條 依法破產(chǎn)的企業(yè)在清算財(cái)產(chǎn)時(shí)，應(yīng)在資產(chǎn)變現(xiàn)中優(yōu)先向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一次性清償歷年欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并繳足在職職工當(dāng)年和一次性繳納退休人員今后10年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　一次性繳納退休人員今后10年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)=破產(chǎn)當(dāng)年該企業(yè)養(yǎng)老金發(fā)放總額×2%×10年+破產(chǎn)上年全市退休人員人均支出醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金額×退休人數(shù)×10年。

　　還應(yīng)一次性繳納內(nèi)退人員到法定退休年齡期間的年限加上成為退休人員以后10年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　一次性繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)=（內(nèi)退人員法定退休年齡之和-內(nèi)退人員當(dāng)年年齡之和）/內(nèi)退人員總?cè)藬?shù)×內(nèi)退人員上年工資額之和×8%+該企業(yè)人均養(yǎng)老金×2%×10年×內(nèi)退人員數(shù)+破產(chǎn)上年全市退休人員人均支出醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金額×內(nèi)退人數(shù)×10年。

　　在職職工當(dāng)年享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，內(nèi)退人員和退休人員的基本醫(yī)療待遇按照本辦法規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)終身給予保障。

　　第十五條 企業(yè)用人單位因特殊原因欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，應(yīng)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具緩繳申請(qǐng)，同時(shí)抄送地稅征繳管理機(jī)關(guān)，經(jīng)批準(zhǔn)后，可緩繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。否則醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將停止支付欠費(fèi)單位參保人員所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

　　第十六條 市、縣區(qū)財(cái)政部門(mén)應(yīng)對(duì)本級(jí)財(cái)政代繳城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的單位，按照醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)本辦法核定的數(shù)額，足額列入本級(jí)財(cái)政預(yù)算，并按預(yù)算進(jìn)度劃入市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政專(zhuān)戶(hù)。

　　縣區(qū)財(cái)政部門(mén)未按本辦法規(guī)定足額、及時(shí)將基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政專(zhuān)戶(hù)的，市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政專(zhuān)戶(hù)將暫停向縣區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)支出戶(hù)劃撥資金，同時(shí)停止縣區(qū)機(jī)關(guān)事業(yè)單位參保人員的醫(yī)療待遇支出。

　　第十七條 用人單位新錄用的人員，應(yīng)在錄用當(dāng)月辦理參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)手續(xù)。如該錄用人員未在本市參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，則該錄用人員在達(dá)到法定退休年齡時(shí)，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)年限男未滿(mǎn)20年、女未滿(mǎn)15年的，應(yīng)由用人單位一次性補(bǔ)足差額年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，方可享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：該職工退休上年個(gè)人工資額×8%×差額年限；如該錄用人員已在本市參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，則該錄用人員應(yīng)在當(dāng)月接續(xù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并補(bǔ)足中斷期間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，到法定退休年齡時(shí)，即可享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　第十八條 與原單位解除勞動(dòng)關(guān)系的參保人員，持解除勞動(dòng)關(guān)系的有關(guān)證明、《職工醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》、身份證、照片等相關(guān)材料，于解除勞動(dòng)關(guān)系的當(dāng)月之內(nèi)，到原參保的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)接續(xù)手續(xù)，并按全市上年在職職工平均工資的8%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。及時(shí)接續(xù)的，按照本辦法規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；未及時(shí)接續(xù)的，在辦理接續(xù)手續(xù)時(shí)，要補(bǔ)足中斷期間基本醫(yī)療保險(xiǎn)本金和利息，在接續(xù)關(guān)系辦理6個(gè)月之后，方可享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不得補(bǔ)報(bào)。該參保人員到達(dá)法定退休年齡后，從次月個(gè)人停止繳費(fèi)，享受退休人員的醫(yī)療待遇。

　　第十九條 參保人員因調(diào)出、死亡以及和用人單位終止勞動(dòng)關(guān)系時(shí)，用人單位應(yīng)于30日內(nèi)負(fù)責(zé)收回《職工醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》，并到醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)變更或者注銷(xiāo)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)。相關(guān)人員從次月起停止繳費(fèi)和享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　第二十條 參保人員達(dá)到法定退休年齡退休的，用人單位應(yīng)在當(dāng)月內(nèi)持批準(zhǔn)文件到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理有關(guān)手續(xù)。從次月起個(gè)人不再繳費(fèi)，同時(shí)享受退休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　第二十一條 因本辦法第十七、十八、十九、二十條情形造成的繳費(fèi)變化，用人單位應(yīng)于當(dāng)月填報(bào)《參保人員情況增減變化表》。

　　第二十二條 用人單位合并、分立時(shí)，應(yīng)先清償原單位欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并由新接收單位為職工辦理繼續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的手續(xù)。

　　第四章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的劃分和支付范圍

　　第二十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)構(gòu)成。在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶(hù)；用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的30%左右劃入個(gè)人賬戶(hù)，剩余部分用于建立統(tǒng)籌基金。

　　第二十四條 用人單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶(hù)的比例。全市45周歲以下（含45周歲）在職職工按個(gè)人工資額的0.9%劃入，46周歲以上在職職工按個(gè)人工資額的1.1%劃入，退休人員按個(gè)人退休費(fèi)的2%劃入。

　　第二十五條 個(gè)人賬戶(hù)資金用于支付參保人員的門(mén)診費(fèi)用，統(tǒng)籌基金用于支付參保人員的住院費(fèi)用。兩者應(yīng)按各自的支付范圍分別核算，不得相互擠占。但參保人員因惡性腫瘤放化療，腎功能衰竭透析，器官移植后抗排異，心腦血管介入手術(shù)、心臟搭橋手術(shù)、起搏器、頸動(dòng)脈介入手術(shù)后的抗凝治療，糖尿病伴并發(fā)癥，再生障礙性貧血，慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化，原發(fā)性高血壓（屬于高度危險(xiǎn)組和極度危險(xiǎn)組），精神分裂癥，血友病、嚴(yán)重的系統(tǒng)性紅斑狼瘡病的門(mén)診治療費(fèi)用，可參照住院費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)辦法，由統(tǒng)籌基金支付。

　　第二十六條 下列情況所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不得由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金或個(gè)人賬戶(hù)支付：

　?。ㄒ唬?yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

　?。ǘ?yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

　?。ㄈ?yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

　　（四）在境外就醫(yī)的；

　?。ㄎ澹┮蜃匀粸?zāi)害等因素造成的大范圍急、危、重病人搶救發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，但市人民政府有特別規(guī)定的，從其規(guī)定執(zhí)行。

　　第五章　個(gè)人賬戶(hù)的管理

　　第二十七條 參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)統(tǒng)一由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理。各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立專(zhuān)門(mén)（兼職）機(jī)構(gòu)管理個(gè)人賬戶(hù)。

　　第二十八條 參保人員按個(gè)人工資額的2%應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。其中，財(cái)政統(tǒng)發(fā)工資的單位，由財(cái)政部門(mén)在工資中代扣代繳；其他用人單位在工資中扣繳。

　　參保人員個(gè)人繳納的2%保險(xiǎn)費(fèi)連同用人單位繳納的劃入個(gè)人賬戶(hù)的部分保險(xiǎn)費(fèi)，由各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立個(gè)人賬戶(hù)。

　　參保人員當(dāng)年1月1日前滿(mǎn)46周歲的，按46周歲以上檔次比例劃入；退休人員從批準(zhǔn)退休的次月起按退休人員的比例劃入。

　　第二十九條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)為參保人員建立個(gè)人賬戶(hù)花名冊(cè)和收支臺(tái)賬，將個(gè)人賬戶(hù)金足額、及時(shí)劃入個(gè)人賬戶(hù)，不得建空賬。個(gè)人賬戶(hù)金只能用于參保人員支付門(mén)診醫(yī)療費(fèi)和在零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品的費(fèi)用，不得用于其他支出或提取現(xiàn)金。

　　第三十條 醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)實(shí)行專(zhuān)用銀行卡管理制度。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)選擇信譽(yù)服務(wù)好的國(guó)有商業(yè)銀行，為參保人員建立個(gè)人賬戶(hù)專(zhuān)用銀行卡，并保證專(zhuān)用銀行卡在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的正常使用，制卡和所需結(jié)算設(shè)備由銀行免費(fèi)提供。

　　參保人員在門(mén)診就醫(yī)和在零售藥店購(gòu)藥時(shí)，可用專(zhuān)用銀行卡直接結(jié)算。專(zhuān)用銀行卡余額不足支付的，由參保人員用現(xiàn)金支付。

　　第三十一條 參保人員調(diào)動(dòng)時(shí)，憑用人單位《繳費(fèi)情況增減變化表》和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)具的手續(xù)辦理個(gè)人賬戶(hù)資金劃轉(zhuǎn)。

　　第三十二條 異地安置的退休人員，個(gè)人賬戶(hù)金實(shí)行異地銀行卡管理，其門(mén)診費(fèi)用由本人異地銀行卡支付，不足部分由本人自付。住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)按照《天水市異地人員基本醫(yī)療管理辦法》（天政發(fā)〔2002〕154號(hào)）執(zhí)行。

　　第三十三條 參保人員因死亡、調(diào)出本市范圍、解除勞動(dòng)關(guān)系等原因需注銷(xiāo)個(gè)人賬戶(hù)的，需填報(bào)《繳費(fèi)情況增減變化表》，并附有關(guān)證明，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，開(kāi)具《個(gè)人賬戶(hù)金一次性領(lǐng)取通知單》，可將個(gè)人賬戶(hù)余額及利息全部退還繼承人或本人。

　　第六章　統(tǒng)籌基金的管理

　　第三十四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理使用。

　　第三十五條 統(tǒng)籌基金在支付住院費(fèi)用時(shí)設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員自付；最高支付限額以上部分，通過(guò)建立多層次醫(yī)療保障制度予以解決。

　　第三十六條 統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)按參保人員在1個(gè)年度內(nèi)首次住院時(shí)醫(yī)院的級(jí)別確定。其中，三級(jí)醫(yī)院為800元，二級(jí)醫(yī)院為400元，一級(jí)醫(yī)院為150元。

　　當(dāng)年再次住院者，起付標(biāo)準(zhǔn)可依次降低100元，但不能低于首次起付標(biāo)準(zhǔn)的50%。

　　第三十七條 本辦法所稱(chēng)統(tǒng)籌基金的最高支付限額，是指在1個(gè)自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金累計(jì)支付給1名參保人員的最高金額，本市為60000元。

　　第三十八條 起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下部分醫(yī)療費(fèi)，參保人員自付部分按分段計(jì)算的辦法累計(jì)，具體比例如下：

　　起付標(biāo)準(zhǔn)—5000元、5001—10000元、10001元以上三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)段，在職職工分別按10%、8%、5%計(jì)算；退休人員分別按8%、6%、3%計(jì)算。

　　第三十九條 轉(zhuǎn)往外地住院和在外地進(jìn)行特殊病種門(mén)診治療購(gòu)藥的參保人員，個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)的比例比本辦法第三十八條之規(guī)定提高5%。住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)按照《天水市異地人員基本醫(yī)療管理辦法》（天政發(fā)〔2002〕154號(hào)）執(zhí)行。

　　第四十條 全省統(tǒng)一規(guī)定的乙類(lèi)藥品費(fèi)和報(bào)銷(xiāo)部分費(fèi)用的特殊檢查治療費(fèi)，先由參保人員自付10%后，另外90%部分計(jì)入醫(yī)療費(fèi)總額，仍按本辦法第三十八條之規(guī)定自付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。

　　前款規(guī)定的先由參保人員自付乙類(lèi)藥品費(fèi)和特殊檢查治療費(fèi)10%部分，不算作個(gè)人自付的起付標(biāo)準(zhǔn)部分。

　　第四十一條 參保人員因惡性腫瘤的門(mén)診放、化療，腎功能衰竭的門(mén)診透析治療，器官移植后的抗排異，心腦血管介入手術(shù)、心臟搭橋手術(shù)、起搏器、頸動(dòng)脈介入手術(shù)后的抗凝治療，糖尿病伴并發(fā)癥，再生障礙性貧血，慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化，原發(fā)性高血壓（屬于高度危險(xiǎn)組和極度危險(xiǎn)組），精神分裂癥，血友病、嚴(yán)重的系統(tǒng)性紅斑狼瘡病的門(mén)診治療，應(yīng)持《職工醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》、身份證、用人單位介紹信，二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院病情證明材料，到參保的醫(yī)保機(jī)構(gòu)辦理《門(mén)診特殊病種審批表》，然后憑《門(mén)診特殊病種審批表》和其他相關(guān)證件資料到其選定的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行門(mén)診治療或到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥治療。其發(fā)生的就醫(yī)費(fèi)用先由本人繳納一定數(shù)額的治療預(yù)交金（最高不能超過(guò)2000元）。每年每人只計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，在本市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，退休人員報(bào)銷(xiāo)80%，在職職工報(bào)銷(xiāo)75%；異地就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)比例比在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)比例降低五個(gè)百分點(diǎn)。

　　第四十二條 不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍的藥品費(fèi)、檢查治療費(fèi)和服務(wù)設(shè)施費(fèi)由參保人員自付。

　　第四十三條 辦法施行后2個(gè)月內(nèi)和新成立的單位在成立后1個(gè)月內(nèi)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位參保人員，以及用人單位新增人員在增人的當(dāng)月來(lái)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理增人手續(xù)的參保人員，當(dāng)年即享受最高支付限額為60000元的待遇。

　　除前款規(guī)定之外的參保單位，必須在參保滿(mǎn)1年后，其參保人員才能享受60000元的最高支付限額。當(dāng)年參保人員享受的最高支付限額根據(jù)參保時(shí)間折算。

　　第七章　醫(yī)療醫(yī)藥管理

　　第四十四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)和定點(diǎn)藥店購(gòu)藥的管理原則。全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和兩區(qū)范圍內(nèi)定點(diǎn)零售藥店的資格由市社會(huì)保障行政部門(mén)按照市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)、公開(kāi)公平、方便參保人員的原則確定，五縣定點(diǎn)零售藥店的資格由縣社會(huì)保障行政部門(mén)確定，分級(jí)統(tǒng)發(fā)定點(diǎn)零售藥店標(biāo)牌，向社會(huì)公布。對(duì)定點(diǎn)零售藥店的資格進(jìn)行年度審核，兩年換證換牌，對(duì)年度審核不合格、到期不換證換牌的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得與其簽訂服務(wù)協(xié)議，定點(diǎn)銀行不得提供醫(yī)保刷卡服務(wù)。市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與年度審核合格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)每年簽訂服務(wù)協(xié)議，明確結(jié)算定額等各自的權(quán)利和義務(wù)。

　　第四十五條 參保人員因病需要住院的，應(yīng)持《職工醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》、身份證、用人單位或社區(qū)介紹信等證件、以及定點(diǎn)醫(yī)院規(guī)定的資料，任意選擇定點(diǎn)醫(yī)院辦理住院手續(xù)。其所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，符合醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)療費(fèi)用，由同級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院按照醫(yī)療保險(xiǎn)政策和定點(diǎn)醫(yī)療協(xié)議規(guī)定結(jié)算；屬個(gè)人自負(fù)的費(fèi)用由個(gè)人支付。

　　危、重、急患者可先行住院，并在入院3日內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。因患急癥在門(mén)診治療與住院不間斷的，發(fā)生的門(mén)急診醫(yī)療費(fèi)用與本次住院醫(yī)療費(fèi)用一并由統(tǒng)籌基金予以報(bào)銷(xiāo)。

　　第四十六條 參保人員因病確需轉(zhuǎn)往本市行政區(qū)域外的醫(yī)院住院治療的，兩區(qū)應(yīng)由三級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院、五縣應(yīng)由本縣最高級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)院或本市三級(jí)以上醫(yī)院出具轉(zhuǎn)院證明，并報(bào)同級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批備案。未辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)而擅自到外地治療的不予報(bào)銷(xiāo)，具體按照　　《天水市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理辦法》執(zhí)行。

　　第四十七條 參保人員短期外出期間，因突發(fā)急、重病需在異地住院治療的，應(yīng)選擇當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，并在住院的5日內(nèi)（節(jié)假日順延至上班當(dāng)日）將就醫(yī)醫(yī)院名稱(chēng)、患病情況、醫(yī)院科室、床位、聯(lián)系電話(huà)等由親屬或本人以電話(huà)形式報(bào)同級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。其發(fā)生的就醫(yī)費(fèi)用先由本人墊付，就醫(yī)結(jié)束后，憑《職工醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》、就醫(yī)發(fā)票、病歷首頁(yè)復(fù)印件、出院證明、費(fèi)用明細(xì)清單、用人單位或社區(qū)介紹信，到同級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。未按規(guī)定備案或手續(xù)不齊的不予支付。

　　第四十八條 定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定，自覺(jué)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴(yán)格執(zhí)行處方限量與出院帶藥管理規(guī)定，要在保證基本醫(yī)療的前提下，堅(jiān)持做到合理檢查、合理用藥、合理治療、防止浪費(fèi)，保證城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金的合理使用。

　　第四十九條 定點(diǎn)醫(yī)院在收治參保人員時(shí)，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核對(duì)參保人員的《職工醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》、身份證和介紹信，準(zhǔn)確記錄病歷，嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)。

　　第五十條 定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)尊重患者或其家屬的知情權(quán)，在使用自費(fèi)的藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)事先書(shū)面告知并征得患者或其親屬的同意；并主動(dòng)提供每日醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單，以便患者或其親屬了解費(fèi)用開(kāi)支情況。

　　第五十一條 定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公布藥品、診療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費(fèi)價(jià)格，主動(dòng)接受參保人員和有關(guān)部門(mén)的監(jiān)督檢查。

　　第五十二條 各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)《天水市城鎮(zhèn)職工定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》、《天水市城鎮(zhèn)職工定點(diǎn)零售藥店管理辦法》、《天水市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金結(jié)算辦法》以及服務(wù)協(xié)議等相關(guān)制度和約定，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)零售藥店的管理，定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)積極配合。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)零售藥店超出規(guī)定的診療、服務(wù)或藥品費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。

　　第五十三條 在全市范圍內(nèi)建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)查制度。兩區(qū)五縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)異地住院的參保人員，可以委托住院地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)查，受委托的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有責(zé)任和義務(wù)對(duì)異地住院人員進(jìn)行稽核。杜絕掛名住院與冒名頂替現(xiàn)象的發(fā)生。

　　第八章 基金的管理和監(jiān)督

　　第五十四條 本市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)具體業(yè)務(wù)實(shí)行分級(jí)管理。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)兩區(qū)的中央、省、市屬用人單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理；兩區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別負(fù)責(zé)兩區(qū)境內(nèi)區(qū)屬用人單位的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理；五縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別負(fù)責(zé)五縣境內(nèi)的中央、省、市、縣屬用人單位的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理。

　　第五十五條 企業(yè)用人單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)統(tǒng)一由地稅部門(mén)負(fù)責(zé)征收；機(jī)關(guān)事業(yè)單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由財(cái)政負(fù)擔(dān)的，由同級(jí)財(cái)政直接劃轉(zhuǎn)，差額事業(yè)單位的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由同級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)征收。

　　第五十六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，不得擠占挪用。

　　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)市級(jí)財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，市級(jí)和縣區(qū)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳的地稅部門(mén)設(shè)收入戶(hù)，各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)征繳任務(wù)的也可設(shè)立收入戶(hù)，收入戶(hù)資金逐月全部轉(zhuǎn)入市級(jí)財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，不得滯留。各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)支出戶(hù)。

　　第五十七條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)不得從基金中提取，應(yīng)納入各級(jí)財(cái)政預(yù)算，由同級(jí)財(cái)政足額撥付給醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

　　第五十八條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，按照國(guó)家規(guī)定的存款利率計(jì)息。個(gè)人賬戶(hù)保險(xiǎn)金產(chǎn)生的利息歸個(gè)人所有，免征個(gè)人所得稅。

　　第五十九條 在全市范圍內(nèi)實(shí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理制度。基金預(yù)算管理內(nèi)容包括參保人數(shù)、擴(kuò)面計(jì)劃、基金征繳計(jì)劃、個(gè)人賬戶(hù)保險(xiǎn)金劃轉(zhuǎn)計(jì)劃、統(tǒng)籌基金支出控制計(jì)劃等。年度預(yù)算由市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制，經(jīng)市社會(huì)保障行政部門(mén)、財(cái)政部門(mén)審核，下達(dá)各縣區(qū)執(zhí)行，并納入政府年度目標(biāo)考核。

　　第六十條 市財(cái)政部門(mén)根據(jù)全市醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理制度向各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支出戶(hù)劃轉(zhuǎn)資金，當(dāng)期征繳任務(wù)未完成的，資金劃轉(zhuǎn)也按同比例相應(yīng)減少。對(duì)統(tǒng)籌基金支出超過(guò)控制計(jì)劃的，市財(cái)政、社會(huì)保障部門(mén)要核實(shí)情況，對(duì)不可控制和預(yù)見(jiàn)的意外因素造成的合理支出，可追加支出控制計(jì)劃指標(biāo)；屬于管理不善造成統(tǒng)籌基金支出控制計(jì)劃的，由同級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回多支出的基金并追究有關(guān)人員的責(zé)任。

　　第九章 其他有關(guān)人員的醫(yī)療待遇

　　第六十一條 離休干部、老紅軍、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人不參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，原享有的醫(yī)療待遇不變。

　　市直用人單位離休干部、老紅軍、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人醫(yī)療待遇，繼續(xù)按照天政發(fā)〔2002〕155號(hào)文件執(zhí)行；縣區(qū)所屬用人單位離休干部醫(yī)療待遇按各縣區(qū)的原有政策執(zhí)行。各級(jí)財(cái)政應(yīng)將以上人員醫(yī)療費(fèi)用足額列入財(cái)政預(yù)算。

　　第六十二條 機(jī)關(guān)事業(yè)單位在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，還應(yīng)建立公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度。

　　公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金，按照工資總額和退休費(fèi)用之和的2%籌集，由各級(jí)財(cái)政分別列支。

　　公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金暫不實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。具體辦法由市、縣區(qū)人民政府另行制定。市直機(jī)關(guān)事業(yè)單位仍按《天水市市直單位國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法》（天政發(fā)〔2002〕152號(hào)）執(zhí)行。

　　第六十三條 各參保單位在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，還應(yīng)建立全市統(tǒng)一的大額醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

　　大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌資標(biāo)準(zhǔn)為：未享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的參保人員每人每年100元；享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的參保人員每人每年80元。

　　大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上的符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的住院費(fèi)用，報(bào)銷(xiāo)比例為 90%，最高支付限額為26萬(wàn)元。大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金暫不實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，具體辦法由市、縣區(qū)人民政府制定。市直機(jī)關(guān)事業(yè)單位和企業(yè)用人單位分別仍按《天水市市直機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（天政發(fā)〔2007〕13號(hào)）和《天水市城鎮(zhèn)企業(yè)職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（天政發(fā)〔2009〕49號(hào)）執(zhí)行。

　　第六十四條 企業(yè)軍轉(zhuǎn)干部享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療待遇。企業(yè)軍轉(zhuǎn)干部醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納，如由上級(jí)財(cái)政承擔(dān)的，企業(yè)不再為其繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；如上級(jí)財(cái)政未承擔(dān)的，應(yīng)由企業(yè)為其繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，方可享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療待遇。

　　第六十五條 企業(yè)根據(jù)經(jīng)營(yíng)狀況，可建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)用于職工和退休人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇以外的醫(yī)療補(bǔ)助。

　　企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支出在工資總額4%以?xún)?nèi)的部分，從福利費(fèi)中列支；福利費(fèi)不足列支部分，經(jīng)其財(cái)務(wù)部門(mén)核準(zhǔn)后可進(jìn)入成本。

　　企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金由各企業(yè)單位籌集管理和使用。

　　企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的具體辦法由企業(yè)根據(jù)各自的經(jīng)濟(jì)承受能力和職工原享受的醫(yī)療待遇情況自行確定，經(jīng)其財(cái)務(wù)部門(mén)核準(zhǔn)并報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后實(shí)施。

　　第十章 法律責(zé)任

　　第六十六條 用人單位不辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記的，由社會(huì)保障行政部門(mén)責(zé)令限期改正；逾期不改正的，對(duì)用人單位處應(yīng)繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額1倍以上3倍以下的罰款，對(duì)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處500元以上3000元以下的罰款。

　　第六十七條 用人單位違反有關(guān)財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)、統(tǒng)計(jì)法律、法規(guī)和國(guó)家有關(guān)規(guī)定，偽造、變?cè)?、故意毀滅有關(guān)賬冊(cè)、材料，或者不設(shè)賬冊(cè)，致使基本醫(yī)療保險(xiǎn)基數(shù)無(wú)法確定的，依照國(guó)務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》第二十四條規(guī)定處理。

　　第六十八條 用人單位未按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)責(zé)令限期繳納或者補(bǔ)足，并自欠繳之日起，按日加收萬(wàn)分之五的滯納金；逾期仍不繳納的，由社會(huì)保障行政部門(mén)處欠繳數(shù)額1倍以上3倍以下的罰款。

　　第六十九條 參保人員或其他人員有下列行為之一的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回其從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療費(fèi)用，并由社會(huì)保障行政部門(mén)依據(jù)有關(guān)規(guī)定給予處理：

　?。ㄒ唬⒈救恕堵毠めt(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》借給他人冒名住院或辦理門(mén)診特殊疾病、家庭病床就醫(yī)的；

　?。ǘ﹤卧旎蛎坝盟恕堵毠めt(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》住院或辦理門(mén)診特殊疾病、家庭病床就醫(yī)的；

　?。ㄈ﹤卧?、涂改醫(yī)療文書(shū)、單據(jù)等有關(guān)憑證，虛報(bào)冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的；

　?。ㄋ模┢渌_取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為。

　　第七十條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位等社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的，由社會(huì)保障行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。屬于社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷(xiāo)其執(zhí)業(yè)資格。

　　第七十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，社會(huì)保障行政部門(mén)可視不同情況，責(zé)令其限期改正，或通報(bào)衛(wèi)生行政部門(mén)給予批評(píng)，情節(jié)嚴(yán)重的取消定點(diǎn)資格：

　　（一）將不符合住院條件的參保人員收住入院或?qū)⒎铣鲈簵l件應(yīng)予出院的參保人員繼續(xù)滯留住院的；

　?。ǘ┪窗匆?guī)定查驗(yàn)身份證明和《職工醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》導(dǎo)致他人冒名住院的；

　?。ㄈ┙?jīng)核實(shí)無(wú)病歷記載或病歷記載與發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不符的，或確屬過(guò)度用藥、診療的；

　?。ㄋ模┢渌`反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的。

　　第七十二條 定點(diǎn)零售藥店有下列行為之一的，社會(huì)保障行政部門(mén)可視不同情況，責(zé)令其限期改正，情節(jié)嚴(yán)重的取消其定點(diǎn)資格：

　　（一）不按處方規(guī)定配（售）藥品或超劑量配（售）藥品，擅自更改外配處方的；

　　（二）違反藥品價(jià)格政策，弄虛作假，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；

　?。ㄈ閰⒈Ｈ藛T套取個(gè)人賬戶(hù)現(xiàn)金的；

　　（四）用參保人員的個(gè)人賬戶(hù)支付個(gè)人賬戶(hù)使用范圍外的其他費(fèi)用的；

　?。ㄎ澹┢渌`反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的。

　　第七十三條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由社會(huì)保障行政部門(mén)責(zé)令改正；給基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、用人單位或者個(gè)人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任；對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分：

　　（一）未履行社會(huì)保險(xiǎn)法定職責(zé)的；

　?。ǘ┪磳⒒踞t(yī)療保險(xiǎn)基金存入財(cái)政專(zhuān)戶(hù)的；

　?。ㄈ┛丝刍蛘呔懿话磿r(shí)支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的；

　　（四）丟失或者篡改繳費(fèi)記錄、享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇記錄等社會(huì)保險(xiǎn)數(shù)據(jù)、個(gè)人權(quán)益記錄的；

　　（五）有違反社會(huì)保險(xiǎn)法律、法規(guī)的其他行為的。

　　第七十四條 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)擅自更改社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)、費(fèi)率，導(dǎo)致少收或者多收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由有關(guān)行政部門(mén)責(zé)令其追繳應(yīng)當(dāng)繳納的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)或者退還不應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。

　　第七十五條 隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金或者違規(guī)投資運(yùn)營(yíng)的，由社會(huì)保障行政部門(mén)、財(cái)政部門(mén)、審計(jì)機(jī)關(guān)責(zé)令追回；有違法所得的，沒(méi)收違法所得；對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。

　　第七十六條 市、縣區(qū)財(cái)政部門(mén)不能及時(shí)、足額將為機(jī)關(guān)事業(yè)單位代繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)上繳到市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政專(zhuān)戶(hù)的，要按本辦法規(guī)定補(bǔ)繳并加收滯納金，并追究同級(jí)政府分管領(lǐng)導(dǎo)和財(cái)政部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)的責(zé)任。

　　第十一章 附則

　　第七十七條 本辦法下發(fā)前，參保人員已發(fā)生的應(yīng)支未支的醫(yī)療費(fèi)用，由原醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按原政策規(guī)定的待遇標(biāo)準(zhǔn)支付，并同時(shí)清理財(cái)政及企業(yè)歷年欠費(fèi)后，形成決算報(bào)告。如在清理完歷年欠費(fèi)后收不抵支的，由各級(jí)政府籌集資金予以解決，不得擠占市級(jí)統(tǒng)籌基金。

　　第七十八條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資比例支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，可根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、基金收支結(jié)余情況、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度等因素，由市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)適時(shí)提出調(diào)整建議，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

　　第七十九條 本辦法自2015年1月1日起施行，有效期為5年。