申請人:________,身份證號:________
申請事項:傷殘等級鑒定
申請人于________年____月到XX醫院做腳趾整形美容手術時,因醫院方的原因造成醫療事故,致使申請人的兩腳趾被截除,現申請法醫對申請人的上述傷害情況進行傷殘等級鑒定。
此致
XX人民法院
申請人:________
________年____月____日
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