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│ 案號 │ │
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│ 被通知人 │ │
│ 或單位 │ │
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│ 地址 │ │
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│ 通知事由和事項 │ │
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│ 應到時間 │ 年 月 日 時 │
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│ 應到場所 │ │
├─────────┴───────┬──────────────────────┤
│簽發人: │簽發時間: │
├─────────────────┼──────────────────────┤
│送達人: │送達方式: │
├─────────────────┴──────────────────────┤
│備注: │
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┌────────┬───────────────────────────────┐
│ 案號 │ │
├────────┼───────────────────────────────┤
│ 被通知人 │ │
│ 或單位 │ │
├────────┼───────────────────────────────┤
│ 地址 │ │
├────────┼───────────────────────────────┤
│ 通 │ │
│ 知 │ │
│ 事 │ │
│ 由 │ │
│ 和 │ │
│ 事 │ │
│ 項 │ │
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│ 應到時間 │ 年 月 日 時 │
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│ 應到場所 │ │
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│ 發送時間 │ 年 月 日 (印章) │
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