各位家長：

大家好！

為了幫助您的孩子順利完成寒假作業(yè)，根據(jù)___________規(guī)劃方案，經(jīng)___________研究決定，集中對___________年級共計(jì)招生_____名學(xué)生，編為_____個輔導(dǎo)班，選聘輔導(dǎo)教師，為他們提供無差別的寒假作業(yè)課業(yè)輔導(dǎo)，使他們度過一個有益、充實(shí)而安全的假期。為保證在輔導(dǎo)期間孩子的人身財(cái)產(chǎn)安全，特要律霸網(wǎng)生和家長明確以下要求。

一、輔導(dǎo)時間安排

1．輔導(dǎo)分為兩個階段，每階段連續(xù)輔導(dǎo)_____天，中間休息_____天，到__________結(jié)束。

2．作息時間：上午_____到校，中午_____放學(xué)；下午_____到校，下午_____結(jié)束并打掃衛(wèi)生，_____放學(xué)。

二、學(xué)生輔導(dǎo)期間安全協(xié)議

1．家長要時刻教育學(xué)生提高警惕，加強(qiáng)安全意識，注意防火、防盜、防觸電，杜絕一切可能存在的安全隱患，切實(shí)做到有效地保護(hù)自己。

2．家長要教育孩子不攜帶劇毒、易燃、易爆、尖銳利器及其它危險(xiǎn)品進(jìn)入輔導(dǎo)班。

3．家長要監(jiān)督孩子按時上學(xué)和回家，有事或有病時一定要由家長寫請假條（或由家長親自打電話說明原因），并保證孩子不在路上逗留、不追爬車輛，不去有危險(xiǎn)的地方玩耍。如果您的孩子在輔導(dǎo)期間有1天曠課或3次以上遲到行為，則取消輔導(dǎo)資格。

4．對于及路途較遠(yuǎn)的學(xué)生，家長應(yīng)該全程、親自、按時接送孩子上學(xué)、回家，以免孩子在上學(xué)或放學(xué)路上發(fā)生意外；其他孩子家長應(yīng)該教育自己的孩子與參加輔導(dǎo)的鄰近的孩子一起結(jié)伴而行。

5．學(xué)生在輔導(dǎo)期間，因他人行為不慎引起人身傷害的，由傷害人承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；他人故意侵害學(xué)生的，由侵害人承擔(dān)責(zé)任；學(xué)生因行為不慎造成他人人身傷害或者故意侵害他人的，由學(xué)生及其法定監(jiān)護(hù)人承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。學(xué)生在輔導(dǎo)班外的安全（包括未到班時）由學(xué)生自己和家長負(fù)責(zé)。

6．輔導(dǎo)期間，原則上謝絕家長來訪。輔導(dǎo)期間有事請假，必須由家長親自或電話請假，如果沒有履行請假手續(xù)私自帶離，期間發(fā)生的安全責(zé)任輔導(dǎo)班概不負(fù)責(zé)。

7．協(xié)議有效期限：_____年_____月_____日至_____年_____月_____日終止。

8．其它未盡事宜參照中華人民共和國教育部令（第12號）《學(xué)生傷害事故處理辦法》中的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

學(xué)生簽字：__________（同意）

家長簽字：__________（同意）

________年_______月_______日