申請人：（姓名） ，性別：______，年齡：______，民族：______，身份證號碼：_______________________，聯系電話：_______________，家庭住址：_______________________，委托代理人：____________。

被申請人： （單位名稱） ，單位類型：_______________，法定代表人：_______________，聯系電話：_______________，單位住所：_______________________。

請求事項：

1、請求支付工資共計人民幣_______________元整；

2、請求支付經濟補償金共計人民幣_______________元整；

事實與理由：本人于________年____月____日進入被申請人________處工作，_________職務，雙方約定每_________月工資如何，________年____月____日簽訂勞動合同，并且于________年____月____日繳納社會保險。________年____月____日因__________被單位辭職，現還有________元工資為發放，多次向__________單位索要未果。

計算方式如下：

（1）要求___________單位支付_____月、_____月、_____月的未發放工資：___________元；

計算方式：按每月基本工資________元計算，用人單位仍需支付________元（基本工資）X_____（月個數）=________元（未返還工資）；

法律依據：《勞動法》第五十條　工資應當以貨幣形式按月支付給勞動者本人。不得克扣或者無故拖欠勞動者的工資。

（2）要求___________單位支付經濟補償金：___________元：

計算方式：本人從________年____月____日入職，________年____月____日離職，一共工作了_____個月，__________單位應當依照法律規定支付經濟補償金___________元。

法律依據：《勞動合同法》第四十七條 經濟補償按勞動者在本單位工作的年限，每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付。六個月以上不滿一年的，按一年計算；不滿六個月的，向勞動者支付半個月工資的經濟補償。

此致

______________勞動爭議仲裁委員會

申請人：_________

________年____月____日

證據目錄：

書證一：

書證名稱： 工資流水賬

證據來源： 廈門市_______銀行

證明來源：申請人在被申請人處的工資待遇。

書證一：

書證名稱：被申請人的錄用通知

證據來源：申請人發給被申請人的電子郵件

證明內容：申請人與被申請人存在合法勞動關系