衛(wèi)生部 關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》的通知 （2002-08-06） -------------------------------------------------------------------------------- 各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，中醫(yī)藥管理局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生局： ? ?根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》，衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局制定了《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》。此規(guī)定業(yè)經(jīng)2002年7月19日部務(wù)會討論通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。 二OO二年八月二日 附件： 醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定 第一條 為了加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》等法規(guī)，制定本規(guī)定。 第二條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。 第三條 醫(yī)療機構(gòu)應當建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負責本機構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作。 第四條 在醫(yī)療機構(gòu)建有門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責保管；沒有在醫(yī)療機構(gòu)建立門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負責保管。 住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責保管。 第五條 醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。 第六條 除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷。 因科研、教學需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)部門同意后查閱。閱后應當立即歸還。不得泄露患者隱私。 第七條 醫(yī)療機構(gòu)應當建立門（急）診病歷和住院病歷編號制度。 門（急）診病歷和住院病歷應當標注頁碼。 第八條 在醫(yī)療機構(gòu)建有門（急）診病歷檔案患者的門（急）診病歷，應當由醫(yī)療機構(gòu)指定專人送達患者就診科室；患者同時在多科室就診的，應當由醫(yī)療機構(gòu)指定專人送達后續(xù)就診科室。 在患者每次診療活動結(jié)束后24小時內(nèi)，其門（急）診病歷應當收回。 第九條 醫(yī)療機構(gòu)應當將門（急）診患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等在檢查結(jié)果出具后24小時內(nèi)歸入門（急）診病歷檔案。 第十條 在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責集中、統(tǒng)一保管。 病區(qū)應當在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時內(nèi)歸入住院病歷。 住院病歷在患者出院后由設(shè)置的專門部門或者專（兼）職人員負責集中、統(tǒng)一保存與管理。 第十一條 住院病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時，應當由病區(qū)指定專門人員負責攜帶和保管。 第十二條 醫(yī)療機構(gòu)應當受理下列人員和機構(gòu)復印或者復制病歷資料的申請： （一）患者本人或其代理人； （二）死亡患者近親屬或其代理人； （三）保險機構(gòu)。 第十三條 醫(yī)療機構(gòu)應當由負責醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員負責受理復印或者復制病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人按照下列要求提供有關(guān)證明材料： （一）申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明； （二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料； （三）申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料； （四）申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料； （五）申請人為保險機構(gòu)的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。 第十四條 公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應當在公安、司法機關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。 第十五條 醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。 第十六條 醫(yī)療機構(gòu)受理復印或者復制病歷資料申請后，應當在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供。 第十七條 醫(yī)療機構(gòu)受理復印或者復制病歷資料申請后，由負責醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員通知負責保管門（急）診病歷檔案的部門（人員）或者病區(qū)，將需要復印或者復制的病歷資料在規(guī)定時間內(nèi)送至指定地點，并在申請人在場的情況下復印或者復制。 復印或者復制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，醫(yī)療機構(gòu)應當加蓋證明印記。 第十八條 醫(yī)療機構(gòu)復印或者復制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費。 第十九條 發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)療機構(gòu)負責醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員應當在患者或者其代理人在場的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。 封存的病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員保管。 封存的病歷可以是復印件。 第二十條 門（急）診病歷檔案的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年。 第二十一條 病案的查閱、復印或者復制參照本規(guī)定執(zhí)行。 第二十二條 本規(guī)定由衛(wèi)生部負責解釋。 第二十三條 本規(guī)定自2002年9月1日起施行。 ?