醫(yī)療事故技術(shù)鑒定

陳述書

重慶市醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會：

天職律師事務(wù)所受患方黃華東、吳彤的委托，指派田東海擔(dān)任黃華東、吳彤訴貴州省人民醫(yī)院（以下簡稱：省醫(yī)）

醫(yī)療損害賠償糾紛一案的訴訟代理人。該案經(jīng)貴州省貴陽市南明區(qū)人民法院立案審理，貴州省人民醫(yī)院在訴訟中申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，現(xiàn)田東海律師受黃華東、吳彤的委托代理患方就本案作以下陳述，供各位專家參考。

一、醫(yī)療經(jīng)過簡述。

黃華東與吳彤系夫妻。

2007年4月3日，為保證腹中胎兒的健康，吳彤在省醫(yī)建立了“孕產(chǎn)婦保健手冊”，按照醫(yī)院規(guī)定定期對胎兒進行檢查。建冊后，吳彤按照醫(yī)生的要求定期到省醫(yī)進行檢查，每次檢查結(jié)果均反映吳彤宮中胎兒一切正常。2007年9月25日，吳彤因出現(xiàn)臨產(chǎn)征兆，立即住進了省醫(yī)婦產(chǎn)科待產(chǎn)。住院后，省醫(yī)的醫(yī)生對孕婦吳彤進行了一系列產(chǎn)前檢查，檢查結(jié)果均顯示宮中胎兒一切正常。2007年9月26日，原告吳彤在省醫(yī)自然生下一名女嬰，嬰兒生下來后一切正常。嬰兒出生一小時左右，突然出現(xiàn)哭聲減小，呼吸減弱，全身發(fā)紫等現(xiàn)象，不久后死亡。吳彤之女死亡后，經(jīng)醫(yī)患雙方協(xié)議共同委托貴陽醫(yī)學(xué)院法醫(yī)鑒定中心對嬰兒的死因進行鑒定，后貴陽醫(yī)學(xué)院法醫(yī)鑒定中心鑒定認為：吳彤之女系在原有臍帶繞頸致宮內(nèi)窒息，出生后肺擴張不良，致新生兒嚴重缺氧，重要生命器官功能障礙而死亡。

二、對貴陽醫(yī)學(xué)院法醫(yī)鑒定中心（以下簡稱：鑒定中心）所做的鑒定結(jié)論的評價。

我們認為鑒定中心對黃華東、吳彤之女死因作出的鑒定結(jié)論沒有事實根據(jù)和醫(yī)學(xué)根據(jù)，缺乏真實性，依法不能作為鑒定的參考依據(jù)使用。理由如下：

（一）鑒定中心作出的鑒定結(jié)論所依據(jù)的病歷資料不完整。

省醫(yī)在向鑒定中心提交病歷資料時，未按我國法律法規(guī)的相關(guān)規(guī)定通知當(dāng)事人黃華東、吳彤在場。由于患方在省醫(yī)向鑒定中心提交病歷資料時未在現(xiàn)場，所以省醫(yī)故意將吳彤住院生產(chǎn)的最重要的多份“分娩記錄病歷”資料隱瞞不予提交，導(dǎo)致鑒定中心在書面依據(jù)存在嚴重瑕疵的情況下做出了錯誤的鑒定結(jié)論。對省醫(yī)未將最重要的病歷資料向鑒定中心提交的這一事實，我們已向貴會提供了鑒定中心鑒定人王杰的錄音光盤可以證明，王杰教授當(dāng)面對黃華東、吳彤說省醫(yī)沒有將分娩記錄病歷資料向中心提交。

（二）鑒定中心的鑒定分析說明和鑒定結(jié)論嚴重背離了醫(yī)學(xué)科學(xué)原理和臨床實踐。理由如下：

鑒定中心在鑒定分析說明中說：“根據(jù)上述材料，吳彤之女系宮內(nèi)臍帶繞頸，出生后短時間內(nèi)出現(xiàn)缺氧癥狀，表現(xiàn)為全身皮膚、粘膜青紫、發(fā)紺。尸檢發(fā)現(xiàn)雙肺擴張不良并淤血、水腫，考慮為先天性肺發(fā)育不良或羊水吸入致肺泡表面活性物質(zhì)稀釋影響肺泡的擴張所致。心臟表現(xiàn)為右心腔較左心腔擴大，右心室壁較左室壁增厚。據(jù)此，分析系在原有臍帶繞頸致宮內(nèi)窒息，出生后肺擴張不良，致新生兒嚴重缺氧，重要生命器官功能障礙而死亡。”從鑒定中心的鑒定分析說明中，我們可以看出，鑒定中心給黃華東、吳彤之女死亡原因下的結(jié)論為：系在原有臍帶繞頸致宮內(nèi)窒息，出生后肺擴張不良，致新生兒嚴重缺氧，重要生命器官功能障礙而死亡。

我們認為鑒定中心的鑒定分析說明和鑒定結(jié)論嚴重背離了醫(yī)學(xué)科學(xué)原理和臨床實踐。理由如下：

1、黃華東、吳彤之女在宮內(nèi)存在臍帶繞頸是事實，但臍帶繞頸并未導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窒息。

對胎兒是否存在宮內(nèi)窒息的情況，從吳彤的“孕期檢查記錄、產(chǎn)前檢查病歷記錄以及嬰兒出生時的出生記錄”等一系列病歷資料可以看出，吳彤宮中胎兒雖然存在臍帶繞頸，但在宮內(nèi)是不存在窒息的。具體理由如下：

首先，孕婦吳彤于2007年4月3日在省醫(yī)處建立了“孕產(chǎn)婦保健手冊”，建冊的目的是對宮中胎兒進行定期檢查，以保證胎兒的健康。建冊后吳彤嚴格遵照省醫(yī)醫(yī)生的規(guī)定定期到該院進行相關(guān)檢查，每次檢查的結(jié)果均顯示宮中胎兒正常、健康，沒有出現(xiàn)異常現(xiàn)象。對這一事實我們有已向醫(yī)學(xué)會提交的吳彤在省醫(yī)處建立的“孕產(chǎn)婦保健手冊”可以證明。

其次，孕婦吳彤的產(chǎn)前各項檢查狀況良好，檢查結(jié)果均顯示宮內(nèi)胎兒沒有出現(xiàn)窒息現(xiàn)象。孕婦吳彤在預(yù)產(chǎn)期快到后，在家人的護送下立即住進了省醫(yī)的產(chǎn)科處待產(chǎn)。在臨產(chǎn)前，省醫(yī)對孕婦吳彤進行了胎動、羊水量、羊水性狀、胎心監(jiān)護、胎兒臍動脈和腦動脈血流等等一系列胎兒宮內(nèi)安危監(jiān)護檢查，從省醫(yī)提供的彩超檢查報告等病歷資料中我們可以看出，其檢查結(jié)果均顯示宮中胎兒良好，沒有出現(xiàn)宮內(nèi)窒息及其它不正常現(xiàn)象。

再次，胎兒雖然在宮中有臍帶繞頸的情況，但從產(chǎn)前“彩超檢查報告”中可以看出“臍帶血流S／D比值正常”，“臍帶血流S／D比值正常”就說明臍帶血液未受阻，是正常的，不存在胎兒供血不足或供血中斷而引起缺氧，進而使胎兒中樞受抑制以致于發(fā)生宮內(nèi)窒息狀況。

2、孕婦吳彤之女在整個產(chǎn)程中各項指標(biāo)均處于良好狀態(tài)，沒有出現(xiàn)窒息狀況。

從省醫(yī)提供的產(chǎn)程記錄資料上可以看出，吳彤的生產(chǎn)過程是正常產(chǎn)程，且在整個生產(chǎn)過程中胎兒的胎心位置和速率等都是正常的。

3、孕婦吳彤之女在出生時一切指標(biāo)良好，沒有出現(xiàn)窒息狀況。

首先，從省醫(yī)提供的“孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期登記表（三）”（即分娩記錄）中可以清楚地看出，新生兒在出生后即刻就出現(xiàn)了哭聲，且哭聲很暢。如果胎兒在宮內(nèi)存在嚴重窒息，那新生兒在出生后的一分鐘乃至更長時間內(nèi)是沒有呼吸的，其不可能在出生后立即出現(xiàn)哭啼聲。

其次，省醫(yī)提供的“孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期登記表（三）”（即分娩記錄）“有無窒息”一欄上也顯示新生兒出生時沒有窒息現(xiàn)象。

另外，省醫(yī)提供的“孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期登記表（三）”（即分娩記錄）“阿氏評分”一欄中對新生兒出生后的評分也很好，出生后一分鐘為9分，出生后五分鐘為10分即滿分。“阿氏評分”是臨床上用以判斷新生兒有無窒息及窒息嚴重程度的重要依據(jù)，是以出生后一分鐘內(nèi)的心率、呼吸、肌張力、侯反射及皮膚顏色五項體征為依據(jù)，8－10分屬正常新生兒，4－7分為輕度窒息，處理不妥可轉(zhuǎn)為重度窒息，需要清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用藥等措施才能恢復(fù)；0－3分為缺氧嚴重系重度窒息，需緊急搶救，氣管插管給氧。從吳彤的病歷中對其女兒的評分我們可以看出，其女兒出生時不存在窒息現(xiàn)象。

綜上所述，我們認為鑒定中心的鑒定分析說明以及鑒定結(jié)論沒有事實根據(jù)和醫(yī)學(xué)根據(jù)，嚴重違背了醫(yī)學(xué)原理和臨床實踐。此鑒定結(jié)論缺乏真實性，沒有證明力，不能作為鑒定的參考證據(jù)使用。

（三）鑒定中心的鑒定結(jié)論自相矛盾。

鑒定中心在鑒定分析說明中說：“尸檢發(fā)現(xiàn)雙肺擴張不良并淤血、水腫，考慮為先天性肺發(fā)育不良或羊水吸入致肺泡表面活性物質(zhì)稀釋影響肺泡的擴張所致。”從這里我們可以得出吳彤之女雙肺擴張不良并淤血、水腫的原因有兩種可能：第一種可能是先天性肺發(fā)育不良所致；第二種可能是在生產(chǎn)過程中吸入羊水導(dǎo)致肺泡表面活性物質(zhì)稀釋影響肺泡的擴張所致。

雙肺擴張不良并淤血、水腫的原因也不一定就是先天性肺擴張不良所導(dǎo)致的，況且尸檢沒有發(fā)現(xiàn)先天性肺擴張不良的特征。如果嬰兒在生產(chǎn)過程中吸入羊水，而出生后醫(yī)生未能及時將羊水吸干凈就會導(dǎo)致窒息，窒息嚴重的也會導(dǎo)致雙肺擴張不良并淤血、水腫。

既然存在兩種可能，為何鑒定中心給吳彤之女出生后死亡原因下的肯定結(jié)論為：“系在原有臍帶繞頸致宮內(nèi)窒息，出生后肺擴張不良，致新生兒嚴重缺氧，重要生命器官功能障礙而死亡。”

三、對省醫(yī)的診療行為的評價。

省醫(yī)的接生護士和值班醫(yī)生的行為嚴重違反了護理常規(guī)和搶救常規(guī)，對黃華東、吳彤女兒的死亡具有不可推卸的過錯責(zé)任。

（一）省醫(yī)在新生兒出現(xiàn)病危后，沒有及時向家屬履行如實告知義務(wù)，侵犯了患者的知情權(quán)，有明顯過錯。

我國《醫(yī)療事故處理條例》第十一條規(guī)定：“在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告知患者，及時解答其咨詢；但是，應(yīng)當(dāng)避免對患者產(chǎn)生不利后果。”我國《執(zhí)業(yè)醫(yī)生法》第二十六條第一款規(guī)定：“醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實向患者或者其家屬介紹病情，但應(yīng)注意避免對患者產(chǎn)生不利后果。”衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》第六十二條規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)尊重患者對自己病情、診斷、治療的知情權(quán)利。”以上法律法規(guī)的規(guī)定，均要求院方在診療過程中必須履行如實告知義務(wù)。具體到本案中，院方在發(fā)現(xiàn)嬰兒出現(xiàn)哭聲減小，呼吸減弱，全身發(fā)紫等現(xiàn)象后應(yīng)按規(guī)定立即將嬰兒的這一情況告訴家屬，但院方并沒有將嬰兒的情況及時告訴家屬，家屬完全不知情。另外，院方在將嬰兒轉(zhuǎn)到新生兒科之前以及轉(zhuǎn)到新生兒科之后也沒有將嬰兒的病情及搶救措施等告訴家屬。直到院方告訴家屬嬰兒已經(jīng)死亡時，家屬也不知道具體情況。

（二）從省醫(yī)提供的孕婦吳彤的“住院生產(chǎn)病歷”等材料中可以看出，院方的接生護士的護理行為嚴重違反了醫(yī)學(xué)原理及新生兒的臨床護理常規(guī)，存在重大過錯。

1、省醫(yī)的接生護士對嬰兒出生后的監(jiān)護嚴重不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)異常情況，未盡到一個護士應(yīng)盡到的合理注意義務(wù)。

從吳彤的分娩記錄中我們可以看出，嬰兒出生的時間為8點45分（有可能更早），但直到9點30分接生護士才發(fā)現(xiàn)嬰兒出現(xiàn)異常情況。由于接生護士的嚴重不負責(zé)任，對剛出生的嬰兒沒有及時嚴密觀察和認真檢查，未能盡到一個專業(yè)護士應(yīng)盡到的合理注意義務(wù)，導(dǎo)致未能及時發(fā)現(xiàn)異常情況，錯過了搶救的最佳時機。

2、省醫(yī)的接生護士對嬰兒出生后的睡姿擺放不對。

嬰兒出生后不管是否存在窒息，都應(yīng)當(dāng)立即讓其側(cè)臥，將頭放低。

但從省醫(yī)提供的病歷中可以看出，接生護士從一開始就沒有將黃華東、吳彤的女兒側(cè)臥，而是讓其平臥于床上。這一行為是導(dǎo)致原告女兒發(fā)生哭聲變小、臉色蒼白等現(xiàn)象，并最終死亡的重要原因。

3、新生兒出生時省醫(yī)接生護士沒有將新生兒呼吸道中的粘液清除干凈，是導(dǎo)致吳彤女兒吸入大量羊水，并最終發(fā)生嚴重窒息，導(dǎo)致死亡的最直接原因。

胎兒從母親宮內(nèi)分娩出來后，首先要清理呼吸道，接產(chǎn)者應(yīng)用紗布輕輕擦去口鼻粘液。再以吸管吸出呼吸道粘液，待新生兒大聲啼哭時，即可處理臍帶。從省醫(yī)提供的病歷記錄中，首先我們沒有看到接生護士對新生兒呼吸道粘液進行清除的相關(guān)記錄，而我們從病歷中看到的僅是在新生兒出現(xiàn)面色口唇蒼白、四肢青紫等生命垂危狀況后一小時左右，該院醫(yī)生才趕到產(chǎn)科搶救時才采取吸新生兒口鼻腔粘液，并吸出大量粘液。（省醫(yī)的醫(yī)生在病歷中已經(jīng)說明：考慮為新生兒吸入所致窒息。在鑒定中心的結(jié)論中也說明：存在羊水吸入的可能。）

（三）省醫(yī)搶救行動遲緩，搶救措施明顯不當(dāng)，也是導(dǎo)致吳彤、黃華東女兒死亡的直接原因。

在出現(xiàn)新生兒病危的情況下，搶救應(yīng)爭分奪秒，且應(yīng)立即向上級醫(yī)生報告，由兩名專科醫(yī)生參與搶救。但本案中省醫(yī)在新生兒出現(xiàn)病危的情況下，沒有立即向上級醫(yī)生報告，且搶救醫(yī)生也沒有及時出現(xiàn)在搶救現(xiàn)場參與搶救，而是在半小時后才趕到。

臨床實踐中，在新生兒出現(xiàn)嚴重窒息的情況下，應(yīng)當(dāng)立即實施“喉鏡在直視下氣管內(nèi)插管并給氧”這一行之有效的搶救措施，這是臨床上當(dāng)新生兒出現(xiàn)嚴重缺氧時采用最多的也最有效的搶救措施，遺憾的是這一措施在吳彤之女出現(xiàn)嚴重缺氧時并沒有得到醫(yī)生的實施，延誤了搶救的良好時機。

（四）省醫(yī)在對嬰兒的搶救過程中以及在將嬰兒轉(zhuǎn)往新生兒科的過程中均未按規(guī)定采取保溫措施，導(dǎo)致嬰兒體溫嚴重下降，這也是導(dǎo)致嬰兒死亡的重要原因之一。

新生兒早期的體溫平衡狀態(tài)對新生兒的存活與健康成長極為重要。低體溫可以引起新生兒一系列代謝紊亂和器官功能損害，尤其加重窒息的病理生理改變，干擾復(fù)蘇的效果，增加嬰兒病死率。按規(guī)定，在嬰兒出現(xiàn)窒息后的復(fù)蘇及護理操作均應(yīng)在輻射加熱器下進行。具體到本案中，首先，從病歷中我們看不出省醫(yī)在黃華東、吳彤的女兒出現(xiàn)窒息后的復(fù)蘇及護理操作均是在輻射加熱器下進行的。其次，在嬰兒病情并未明顯好轉(zhuǎn)的情況下，醫(yī)護人員倉促將嬰兒轉(zhuǎn)往新生兒科，而且醫(yī)護人員在將嬰兒轉(zhuǎn)往新生兒科的過程中沒有按規(guī)定對嬰兒采取專門的保溫措施（產(chǎn)科在一樓，新生兒科在五樓）。

我們認為，由于省醫(yī)醫(yī)護人員缺乏對窒息嬰兒保溫的足夠認識，在對吳彤之女出現(xiàn)窒息后的復(fù)蘇、護理及轉(zhuǎn)運操作過程中忽略了保溫措施，沒有進行充分保暖，導(dǎo)致新生兒失熱過多，加重了窒息的病理生理改變，干擾復(fù)蘇的效果，增加嬰兒病死的機率。

（五）在新生兒病情未有明顯好轉(zhuǎn)的情況下，因為護士與醫(yī)生的疏忽大意，認為新生兒已經(jīng)完全沒有生命危險了，倉促將黃華東、吳彤之女轉(zhuǎn)到新生兒科，在轉(zhuǎn)送過程中嚴重耽誤時間，再次延誤了搶救的良好時機。

（四）省醫(yī)在新生兒病情并未得到有效控制的情況下，倉促將嬰兒轉(zhuǎn)入新生兒科，轉(zhuǎn)入新生兒科后未及時進行相關(guān)檢查確立診斷，且未嚴格遵循兒科診療常規(guī)進行及時搶救。

從省醫(yī)提供的病歷中，我們看不出省醫(yī)將嬰兒轉(zhuǎn)入新生兒科后及時地進行了相關(guān)檢查確立診斷，也看不出省醫(yī)嚴格遵循兒科診療常規(guī)對嬰兒進行了及時搶救的事實。

四、對“假設(shè)”鑒定中心關(guān)于黃華東、吳彤之女死亡原因的結(jié)論成立的評價。

如果鑒定中心關(guān)于黃華東、吳彤之女死亡原因的結(jié)論成立，那么我們可以得出以下結(jié)論。

（一）省醫(yī)向人民法院以及醫(yī)學(xué)會提供的所有吳彤的病歷資料系事后偽造的。

假設(shè)鑒定中心關(guān)于原告吳彤之女死亡原因的結(jié)論成立，那省醫(yī)所提供的所有病歷均系事后偽造的。因為從省醫(yī)向人民法院以及向醫(yī)學(xué)會提供的吳彤住院生產(chǎn)診療病歷資料中可以看出，黃華東、吳彤之女在宮中一切都很正常，不存在宮內(nèi)窒息現(xiàn)象。

（二）省醫(yī)在明知孕婦吳彤宮中胎兒存在嚴重宮內(nèi)窒息的情況下未檢查出來，省醫(yī)對胎兒的產(chǎn)前監(jiān)護嚴重不到位。

（三）省醫(yī)在明知孕婦吳彤宮中胎兒存在嚴重宮內(nèi)窒息的情況下，不選擇對孕婦進行破宮產(chǎn)，而讓孕婦吳彤冒著胎兒死亡的嚴重危險自然生產(chǎn)，省醫(yī)嚴重違反了診療常規(guī)。

（四）在明知孕婦吳彤宮中胎兒存在嚴重宮內(nèi)窒息的情況下，省醫(yī)沒有指派專業(yè)醫(yī)生在場參與接生，未對新生兒因?qū)m內(nèi)嚴重窒息出生后可能產(chǎn)生呼吸功能障礙、嚴重缺氧等各種危險做好搶救準(zhǔn)備。

五、對醫(yī)療爭議的看法。

綜上，我們認為由于省醫(yī)的接生護士和值班醫(yī)生的行為嚴重違反護理常規(guī)和搶救常規(guī)，才導(dǎo)致了黃華東、吳彤女兒的死亡，其行為已經(jīng)構(gòu)成醫(yī)療事故。

此致

重慶市醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會
天職律師事務(wù)所律師田東海

2008年7月25日