上海市現(xiàn)制現(xiàn)售水經(jīng)營單位衛(wèi)生許可證申請(變更)表

　　單位名稱
　　地　　址
　　聯(lián)系電話
　　郵　　編
　　填表日期
　　
　　填寫須知：
　　1、填寫一律使用鋼筆或打印；
　　2、申報內(nèi)容應(yīng)完整、清楚、不得涂改；
　　3、申請（變更）表中單位名稱、注冊地址、法定代表人應(yīng)與企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書或營業(yè)執(zhí)照完全一致；
　　4、辦公地址為經(jīng)營單位實(shí)際辦公詳細(xì)地址；
　　5、聯(lián)系電話、傳真、郵編均為經(jīng)營單位實(shí)際辦公地址的聯(lián)系方式；
　　6、經(jīng)營范圍指經(jīng)營單位從事供水站或自動售水機(jī)的經(jīng)營；
　　7、所轄供水站或自動售水機(jī)數(shù)為經(jīng)營公司自行管理（或加盟）的供水站或自動售水機(jī)數(shù)量；
　　8、主要設(shè)備、檢驗(yàn)儀器名稱應(yīng)與設(shè)備銘牌（或標(biāo)簽）上名稱完全一致，并注明數(shù)量；
　　9、申請許可變更時，申請人應(yīng)如實(shí)填寫有關(guān)變更事項，并按《上海市現(xiàn)制現(xiàn)售水衛(wèi)生監(jiān)督管理辦法》第二十二條的規(guī)定提交相應(yīng)的材料。　　申請人應(yīng)提供以下資料（所附資料必須加蓋公章）
　　1、衛(wèi)生許可證申請（變更）表；
　　2、企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書或營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；
　　3、所轄現(xiàn)制現(xiàn)售水供水站或自動售水機(jī)設(shè)置情況；
　　4、現(xiàn)制現(xiàn)售水衛(wèi)生管理規(guī)章制度；
　　5、現(xiàn)制現(xiàn)售水制水設(shè)備、消毒設(shè)備、消毒劑衛(wèi)生許可資料；
　　6、現(xiàn)制現(xiàn)售水檢驗(yàn)儀器設(shè)備的配備情況；
　　7、法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的或市衛(wèi)生行政部門要求提供的其它資料。
　　
　　上海市衛(wèi)生局：　　本單位承諾：
　　本單位將按照《上海市現(xiàn)制現(xiàn)售水衛(wèi)生監(jiān)督管理辦法》及相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范的要求，從事現(xiàn)制現(xiàn)售水生產(chǎn)和銷售。
　　
　　經(jīng)營單位基本情況
　　

　　┌────┬─────────────────────────────────────┐
　　│單位名稱│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├────┼─────────────────────────────────────┤
　　│注冊地址│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├────┼─────────────────────────────────────┤
　　│辦公地址│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├────┼──────────┬───────────────┬──────────┤
　　│法定代表│　　　　　　　　　　│　　　　　　聯(lián)系人　　　　　　│　　　　　　　　　　│
　　│　 人　 │　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│
　　├────┼──┬───────┴───┬───────┬───┴───────┬──┤
　　│聯(lián)系電話│　　│　　　　傳 真　　　　 │　　　　　　　│　　　　郵 編　　　　 │　　│
　　├────┼──┴───┬───────┴───────┴───────┬───┴──┤
　　│衛(wèi)生管理│　　　　　　│檢驗(yàn)人員數(shù)　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　│　人數(shù)　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　├────┼──────┴───────────┬───────────┴──────┤
　　│經(jīng)營范圍│從事供水站的經(jīng)營　　　　　　　　　　│從事自動售水機(jī)的經(jīng)營　　　　　　　　│
　　├────┼──────┬───────────┴───────────┬──────┤
　　│所轄供水│　　　　　　│所轄自動售水機(jī)數(shù)　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　│　站數(shù)　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　├────┴──────┴───────────────────────┴──────┤
　　│所附資料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書或營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；所轄現(xiàn)制現(xiàn)售水供水站或自動售水機(jī)設(shè)置情況　　│
　　│；現(xiàn)制現(xiàn)售水衛(wèi)生管理規(guī)章制度；現(xiàn)制現(xiàn)售水制水設(shè)備、消毒設(shè)備、消毒劑衛(wèi)生許可資料；　　│
　　│現(xiàn)制現(xiàn)售水檢驗(yàn)儀器設(shè)備的配備情況；法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的或市衛(wèi)生行政部門要求提供　　│
　　│的其它資料。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├──────────────────────────────────────────┤
　　│申請人保證：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│本申請表中所申報的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法，符合國家和本市有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。如│
　　│有不實(shí)之處，本單位愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任以及由此造成的一切后果。　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請人：　　　　 （公章）　　　　　　　　 │
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日　 │
　　└──────────────────────────────────────────┘
　　

　　企業(yè)主要設(shè)備、檢驗(yàn)儀器名稱（型號）及數(shù)量
　　

　　┌────────────────────────────────────────┐
　　│主要設(shè)備（含制水設(shè)備、輸水設(shè)備、貯水設(shè)備）名稱及數(shù)量　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├────────────────────────────────────────┤
　　│主要檢驗(yàn)儀器名稱及數(shù)量　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　└────────────────────────────────────────┘