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│ 單 位 名 稱 │ │ │
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│ 地 址 │ │ │
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│ 負 責 人 │ │ 聯 系 人 │ │ │
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│營業執照或廣告經│ │ 電 話 │ │ │
│ 營許可證號 │ │ │ │ │
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│ 產品服務名稱 │ │ 印刷品類別 │ │ │
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│ 發 布 范 圍 │ │ 發布方式 │ │ │
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│ 印 刷 數 量 │ 拾 萬 千 百 十 份 │ │
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│ 發 布 時 間 │ 年 月 日至 年 月 日止 │ │
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│ 申請單位意見 │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ (蓋章) 年 月 日 │ │
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│ 提供證明文件 │營業執照(廣告主、廣告經營者、場地方) │ │
│ │廣告經營許可證(副本) │ │
│ │廣告樣稿(彩圖) │ │
│ │廣告合同(核對原件) │ │
│ │其它相關證明文件 │ │
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│ 領 證 人 │ │ 電話 │ │ 日期 │ │ │
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│ 經辦人意見 │ │
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│ 審核意見 │ │
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│ 當地工商局 │ │
│ 意 見 │ │
│ │ (蓋章) 年 月 日 │
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│ 上級工商局 │ │
│ 意 見 │ │
│ │ │
│ │ (蓋章) 年 月 日 │
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