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勞動仲裁反訴

來源: 律霸小編整理 · 2021-06-07 · 934人看過

勞動仲裁反訴方式一反訴申請人：（姓名、性別、國籍、出生日期、工作單位、地址等）

反訴被申請人：（公司名稱、地址，公司法定代表人或者負責人的姓名、職務，仲裁反訴：事實和理由：證據和證據來源，見證人姓名、地址：勞動爭議仲裁委員會反請求：（簽名或蓋章）日期：附：本申請書副本

示范條文第2條

原告王XX，男，漢族，1980年2月24日出生，電話：

被申請人，浙江XX有限公司，位于溫嶺市XXXXXX

法定代表人：聯系電話：XXXXXXXX

申請項目：1

第二，被申請人繳納的一次性工傷保險待遇為：

1.一次性傷殘補助：1600元/月×10個月=16000元

2.一次性工傷醫療補助：1725.4元/月×7個月=12077.8元（2006年臺州市職工月平均工資1725.4元）一次性傷殘就業補助：1725.4元/月×7個月=12077.8元（36天+105天）×53.3元/天=7515.3元

5，住院護理40元/天×36天=1440元

以上項目合計50110.9元

，被申請人承擔仲裁費用

事實和理由

8月1日，原告與被申請人簽訂勞動合同，確立勞動關系，確認原告從事不銹鋼鉚接。合同期限到年月日結束。同一職位的平均月薪是1600元。3月1日，原告在車間取罐時被沖床擊傷，導致右中指近端指間關節截肢不全，食指中指節開放性骨折，肌腱、血管、神經損傷，皮膚軟組織缺損，無名指中指節開放性骨折伴伸肌腱損傷及皮膚軟組織缺損。原告受傷前后住院36天，被告承擔全部醫療費用和傷殘鑒定費。原告受傷的事實經溫嶺市人事勞動和社會保障局依法確認為工傷。原告的傷殘經泰州市勞動鑒定委員會鑒定為八級傷殘。出院后，醫生建議原告休息三個半月。現原告為保護自己的合法權益，根據我國《勞動法》和《工傷保險條例》的規定，向貴院提起訴訟。我們希望依法支持訴訟

證據及其來源

第二，被申請人工商登記材料

第三，投訴人的門診病歷和住院休息證明

（4）住院病歷（5）工傷認定決定

勞動能力鑒定結論

（7）勞動合同

8.證人證言

誠懇

市勞動仲裁委員會局（簽章）。如果您有任何問題，請咨詢我們的律師

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