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寧波
搶救傷者非醫保用藥費用商業險公司是否應予理賠
搶救傷者非醫保用藥費用商業險公司是否應予理賠
【案情概述】
2012年12月11日，虞某駕駛輕型普通貨車與凌某所騎人力三輪車發生事故。凌某受傷，經搶救無效死亡，用去醫療費30889.75元。交警部門認定凌某、虞某負該事故的同等責任。事故車輛在保險公司投保了交強險及商業三責險。審理中，保險公司要求在醫療費中扣除20%的非醫保用藥費用。法院判決未予采信。
【法院判決】
法院判決未予采信。
【律師點評】
國家基本醫療保險是為補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失而建立的一項具有福利性的社會保險制度。為了控制醫療保險藥品費用的支出，國家基本醫療保險限定了藥品的使用范圍。而涉案保險合同是商業性保險合同，保險人收取的保費遠遠高于國家基本醫療保險，投保人對加入保險利益期待遠遠高于國家基本醫療保險。因此，本案某保險公司扣除非醫保用藥費用的主張，降低了自身風險，減少了自身義務，限制了投保人的權利。某保險公司要求按照國家基本醫療保險的標準理賠，有違誠信，法院判決未予采信正確。
近年來，法院審理的保險合同糾紛案件中，有不少涉及對保險合同中“非醫保費用不賠”條款的效力認定。保險公司往往主張應當依照合同約定，對非醫保費用不予理賠;被保險人則認為該免責條款無效。保險法第19條規定，采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，免除保險人依法應承擔的義務或者加重投保人、被保險人責任的條款無效。據此，保險合同中“非醫保費用不賠”條款應認定為無效。
基本醫療保險制度具有社會福利性質，只保障公民最低水平的醫療需求，保費也相對低廉。為防止醫保基金入不敷出，國家設定了基本醫療保險藥品目錄，對用藥范圍進行了一定的限制，一些昂貴藥、進口藥就不屬于醫保報銷范圍。但商業保險不同，它不具有公益性質，保費也遠高于基本醫療保險的保險費。如果保險公司按照商業性質收取保費，卻只按照基本醫療保險的標準進行理賠，明顯減輕了其理賠責任。而最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第19條也規定，醫療費根據醫療機構出具的醫藥費、住院費等收款憑證，結合病歷和診斷證明等相關證據確定。賠償義務人對治療的必要性和合理性有異議的，應當承擔相應的舉證責任。上述司法解釋很明確，只以治療需要為原則，并未區分醫保和非醫保用藥，只要是治療必需的合理費用，賠償義務人均須賠償。
以上內容就是相關的回答，非醫保用藥費用也是需要進行賠償的，很多保險公司可能會提出相關的條例，但是這個條例是無效的。保險公司往往主張應當依照合同約定，對非醫保費用不予理賠;被保險人則認為該免責條款無效。如果您還有其他法律問題的可以咨詢律霸網相關律師。
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簡介:
張律師是國際經濟法學士，中華律師協會會員，專職訴訟律師，家事法律咨詢中心創辦人，事在人為第一批特邀法律嘉賓，網絡普法視頻單個點擊率過萬者。張律師座右銘:律師不但要為弱勢者伸張正義，更重要的是有伸張正義的智慧和勇氣！執業理念:法律不保護權利上的沉睡者！為你辯護，是最有意義的事！執業領域：房產土地糾紛、征地拆遷，婚姻家庭糾紛、勞動爭議、合同糾紛、遺產繼承、宅基地糾紛、集團訴訟等。執業業績:張律師一次即通過國家司法考試，曾是團隊中最年輕的A牌律師，其不但專長法律，且精通“史心哲”，參與和代理案件遍布除新疆和青海外的大江南北，在從事律師職業的第一年就獲得團隊勝訴率統計排名前三名，案件結果屢次“三連勝”“五連勝”，被當事人稱為“絕版天才律師”“有勇有謀敢說敢做的少年英雄”，多次在二審中為當事人翻案。
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