搶救傷者非醫(yī)保用藥費用商業(yè)險公司是否應(yīng)予理賠

【案情概述】

2012年12月11日，虞某駕駛輕型普通貨車與凌某所騎人力三輪車發(fā)生事故。凌某受傷，經(jīng)搶救無效死亡，用去醫(yī)療費30889.75元。交警部門認定凌某、虞某負該事故的同等責任。事故車輛在保險公司投保了交強險及商業(yè)三責險。審理中，保險公司要求在醫(yī)療費中扣除20%的非醫(yī)保用藥費用。法院判決未予采信。

【法院判決】

法院判決未予采信。

【律師點評】

國家基本醫(yī)療保險是為補償勞動者因疾病風險造成的經(jīng)濟損失而建立的一項具有福利性的社會保險制度。為了控制醫(yī)療保險藥品費用的支出，國家基本醫(yī)療保險限定了藥品的使用范圍。而涉案保險合同是商業(yè)性保險合同，保險人收取的保費遠遠高于國家基本醫(yī)療保險，投保人對加入保險利益期待遠遠高于國家基本醫(yī)療保險。因此，本案某保險公司扣除非醫(yī)保用藥費用的主張，降低了自身風險，減少了自身義務(wù)，限制了投保人的權(quán)利。某保險公司要求按照國家基本醫(yī)療保險的標準理賠，有違誠信，法院判決未予采信正確。

近年來，法院審理的保險合同糾紛案件中，有不少涉及對保險合同中“非醫(yī)保費用不賠”條款的效力認定。保險公司往往主張應(yīng)當依照合同約定，對非醫(yī)保費用不予理賠;被保險人則認為該免責條款無效。保險法第19條規(guī)定，采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，免除保險人依法應(yīng)承擔的義務(wù)或者加重投保人、被保險人責任的條款無效。據(jù)此，保險合同中“非醫(yī)保費用不賠”條款應(yīng)認定為無效。

基本醫(yī)療保險制度具有社會福利性質(zhì)，只保障公民最低水平的醫(yī)療需求，保費也相對低廉。為防止醫(yī)保基金入不敷出，國家設(shè)定了基本醫(yī)療保險藥品目錄，對用藥范圍進行了一定的限制，一些昂貴藥、進口藥就不屬于醫(yī)保報銷范圍。但商業(yè)保險不同，它不具有公益性質(zhì)，保費也遠高于基本醫(yī)療保險的保險費。如果保險公司按照商業(yè)性質(zhì)收取保費，卻只按照基本醫(yī)療保險的標準進行理賠，明顯減輕了其理賠責任。而最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第19條也規(guī)定，醫(yī)療費根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)出具的醫(yī)藥費、住院費等收款憑證，結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定。賠償義務(wù)人對治療的必要性和合理性有異議的，應(yīng)當承擔相應(yīng)的舉證責任。上述司法解釋很明確，只以治療需要為原則，并未區(qū)分醫(yī)保和非醫(yī)保用藥，只要是治療必需的合理費用，賠償義務(wù)人均須賠償。

以上內(nèi)容就是相關(guān)的回答，非醫(yī)保用藥費用也是需要進行賠償?shù)模芏啾ｋU公司可能會提出相關(guān)的條例，但是這個條例是無效的。保險公司往往主張應(yīng)當依照合同約定，對非醫(yī)保費用不予理賠;被保險人則認為該免責條款無效。如果您還有其他法律問題的可以咨詢律霸網(wǎng)相關(guān)律師。