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申請工傷鑒定的材料范文是怎樣的?

來源: 律霸小編整理 · 2025-05-11 · 82人看過

由于我國相關法律的規定,職員在沒有做過工傷鑒定之前,是不能要求企業單位支付一定的經濟賠償金的,故而在司法實踐中,按照申請工傷鑒定的材料范文,書寫工傷鑒定請求后,向相關單位提出得到經濟賠償的現象時時有發生的。

一、工傷鑒定申請書范本

請人:×××,性別×,××年××月×日出生,民族×,××市×××街,身份證號碼:×××,××公司職工。 聯系電話×××××。

被申請人:××公司,地址:×××××××。

法定代表人:××× 職務:

請求事項: 請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

事實與理由:

申請人是×××公司職工,于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關系),在××崗位工作。在××年××月××日上班時間,在 地點發生××工作事故,致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,在××市××醫院治療,診斷為××,現已住院治療××個月,花費醫藥費××元。

據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局

附:相關證據材料

申請人(簽字):××

××××年××月×× 日

申請人:×××,性別×,××年××月×日出生,民族×,琢××市×××街,身份證號碼:×××,是××公司職工。 聯系電話×××××。

被申請人:××公司,地址:×××××××。

法定代表人:××× 職務

請求事項: 請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

事實與理由:

申請人是×××公司職工,于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關系),在××崗位工作。在××年××月××日上班時間,在 地點發生××工作事故,致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,在××市××醫院治療,診斷為××,現已住院治療××個月,花費醫藥費××元。

據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局

附:相關證據材料

申請人(簽字):××

××××年××月×× 日

二、工傷傷殘鑒定怎么做

1) 職工發生工傷,經治療傷情相對穩定后存在殘疾、影響勞動能力的,應當進行勞動能力鑒定。

2) 勞動能力鑒定是指勞動功能障礙程度和生活自理障礙程度的等級鑒定。勞動功能障礙分為10個傷殘等級,最重的為一級,最輕的為十級。生活自理障礙分為3個等級:生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。

3) 勞動能力鑒定由用人單位、工傷職工或者其直系親屬向設區的市級勞動能力鑒定委員會提出申請,并提供工傷認定決定和職工工傷醫療的有關資料。

4) 設區的市級勞動能力鑒定委員會應當自收到勞動能力鑒定申請之日起60日內作出勞動能力鑒定結論,必要時,作出勞動能力鑒定結論的期限可以延長30日。勞動能力鑒定結論應當及時送達申請鑒定的單位和個人。

5) 申請鑒定的單位或者個人對設區的市級勞動能力鑒定委員會作出的鑒定結論不服的,可以在收到該鑒定結論之日起15日內向省、自治區、直轄市勞動能力鑒定委員會提出再次鑒定申請。

6) 自勞動能力鑒定結論作出之日起1年后,工傷職工或者其直系親屬、所在單位或者經辦機構認為傷殘情況發生變化的,可以申請勞動能力復查鑒定。

三、工傷傷殘鑒定的時間限定

工傷一般是在其醫療終結或醫療期滿之后,由縣以上勞動鑒定委員會對其進行的評定傷殘等級。

因工傷申請勞動能力鑒定的,應由用人單位、工傷職工或者其近親屬或者其委托的代理律師按下列規定的期限向市勞動能力鑒定委員會提出申請:

(一)醫療終結前已經作出工傷認定的,應當在醫療終結后三十日內提出申請;

(二)醫療終結后作出工傷認定的,應當在作出工傷認定后三十日內提出申請;

(三)申請舊傷復發鑒定的,應當在病情發生后治療終結前提出。

申請因病致殘或非因工致殘的等級評定和其他鑒定的,按照相關規定的時限提出申請。  自勞動能力鑒定結論作出之日起一年后,工傷職工或者其近親屬、所在單位或者社會保險經辦機構認為傷殘情況發生變化的,可以向市勞動能力鑒定委員會申請勞動能力復查鑒定。

被鑒定人或其近親屬提出申請的,被鑒定人應已滿最短工傷醫療期且病情相對穩定;

用人單位單獨申請的,被鑒定人應已滿最長工傷醫療期且病情相對穩定。

我們可以看出,在書寫此類申請書時,需要載明雙方的基本信息,詳細論述案件的緣由,以及明確表明自己希望得到怎樣的救濟。在拿到鑒定結果后,可以向用人單位提出得到經濟賠償的請求,對于拒不支付的,可以向當地的司法機關提出救濟請求。


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