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寧波
因工受傷的一次性賠償協議
甲方：張二毛，男，1955年8月15日出生。乙方：縣某莫璞煤礦甲方張二毛于1990年3月至2008年9月在乙方單位工作，2011年6月2日被市疾病預防控制中心附屬醫院診斷為壹期塵肺。現甲乙雙方經充分協商，特根據《工傷保險條例》等有關規定，達成如下一次性工傷賠償協議：一、乙方認可甲方所患職業病為工傷，且甲乙雙方一致認為甲方所患職業病壹期塵肺為工傷柒級傷殘，應依照該等級享受工傷保險待遇。二、乙方一次性賠償甲方壹期塵肺的停工留薪待遇、一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業及醫療補助金等各項工傷待遇81984元，大寫捌萬壹仟玖佰捌拾肆元整，其中甲方原在乙方的借支款屆時扣除。三、本協議為一次性終結處理，自簽訂后甲方自愿放棄可向乙方行使的各項權利，并絕不向乙方提出本協議以外的任何費用，且自愿放棄申請仲裁、提起訴訟等各項權利，同時不以任何形式阻撓乙方正常生產和正常工作秩序。四、經甲方主動申請乙方同意，雙方的勞動關系從2008年3月解除，解除后雙方不再具有勞動權利義務關系。五、本協議系甲乙雙方的真實意思表示，不存在任何欺詐、脅迫、乘人之危、重大誤解、顯失公平之情形，且雙方對本協議條款完全理解并完全贊同。六、本協議一式二份，甲乙雙方各執一份，自雙方簽字即產生法律約束力。
甲方：乙方：縣某某煤礦代表人：2011年10月3日
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