在線咨詢
律師在線
點擊咨詢
意見反饋
回到頂部
寧波
工傷申請表范本
工傷認定申請表范本
申請人(單位)XXXXX公司(單位蓋章)或XX(個人)
受傷害職工：XXX
申請人與受傷害職工關系：勞動關系
受傷害經過簡述：
20XX年12月15日上午10：20分左右，XXXXX公司機制車間員工XXX，在車間工作臺修理XX機時，由于地面有油，不慎滑倒在工作臺，肘部受傷，當時送往XX醫院治療，經醫院診斷為：左肘部受傷
申請人地址：XX路XXX街道XX號XX樓
郵政編碼：55XXX
聯系電話：13XXXXXXXX
填表日期：20XX年X月XX日
【填表說明】
1.用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2.申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。
3.事業單位職工填寫職業類別，企業職工填寫工作崗位(或工種)類別。
4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。
5.診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫;受傷或死亡的，按初診時間填寫。
6.職業病名稱按照職業病診斷證明書或者職業病診斷鑒定書填寫，接觸職業病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業病的不填。
7.受傷害經過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。
職業病患者應寫清在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。
屬于下列情況應提供相關的證明材料：
(1)因履行工作職責受到暴力傷害的，提交公安機關或人民法院的判決書或其他有效證明;
(2)由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的，提交公安交通管理等部門的責任認定書或其他有效證明;
(3)因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明;發生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結論;
(4)在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救和死亡證明;
(5)屬于搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規規定，提交有效證明;
(6)屬于因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人，舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》及醫療機構對舊傷復發的診斷證明;
對因特殊情況，無法提供相關證明材料的，應書面說明情況。
8.受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內容是否真實。
9.用人單位意見欄，單位應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法定代表人簽字并加蓋單位公章。
10.勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應填寫補正材料的情況，是否受理的意見。
以上就是律霸網小編為大家整理工傷申請的相關資料。綜上所述，工傷申請書中應當明確的注明是因為什么情況而受傷的，并且還應當對所受傷情況作出一定的證明，才能夠申請相應的工傷認定。如還有其他疑問，歡迎在線咨詢。
該內容對我有幫助 贊一個
我有類似問題？馬上聯系律師
律霸用戶端下載
及時查看律師回復
掃碼APP下載
掃碼關注微信公眾號
醫療糾紛怎么處理
2020-11-23環境侵權人對生態環境有修復責任嗎
2021-01-01同居關系能否撤訴
2020-11-12涉外離婚一方不同意怎么辦
2020-12-27如何認定公司惡意注銷逃避債務
2020-12-14怎么中止孩子的探望權
2021-01-23什么是侵占罪,與盜竊罪有何不同
2021-02-07簽訂集體合同應當經過哪五個程序
2020-11-13夫妻關系房產過戶需要什么手續
2020-11-12休病假多久就解除勞動合同
2020-11-20頂替別人上班能否確認勞動關系
2021-03-17意外傷害保險的條件
2020-12-21飛機延誤怎么辦
2021-01-06人身保險合同的特別規定是什么
2021-02-15保險理賠中對哪些事情要進行監督檢查
2021-03-18強制保險過期了會怎么處罰
2021-03-07保險合同的受益人指什么
2020-11-20投保人的定義，投保人在投保后應該承擔哪些義務
2020-11-23保險詐騙罪的量刑標準是什么
2021-03-13車在收費停車場被劃怎么索賠呢
2020-12-22