【案情介紹】

小劉為非城鎮(zhèn)戶籍的外來從業(yè)人員，2010年春節(jié)過后，經(jīng)人介紹到某建筑有限公司從事木工崗位，公司與小劉簽訂了勞動合同并為其繳納了綜合保險。

2011年4月，小劉在工作中不慎被電鋸鋸傷右手。事發(fā)當(dāng)日，小劉即被送往某部隊醫(yī)院（該醫(yī)院不屬于醫(yī)保定點機構(gòu)）進(jìn)行治療，先后花掉醫(yī)藥費近3萬元。2011年9月，小劉被認(rèn)定為工傷。2011年12月，經(jīng)過評定，小劉為六級傷殘。小劉向公司提出了辭職并要求巨額賠償，公司認(rèn)為已經(jīng)為小劉繳納了保險，小劉的工傷待遇應(yīng)該由保險公司支付。因協(xié)商未果，小劉便向勞動仲裁委員會提請了仲裁，要求公司支付：一次性傷殘補助金、一次性就業(yè)補助金、一次性醫(yī)療補助金以及沒法報銷的醫(yī)療費、停工留薪期的工資。

針對小劉的申訴請求，公司答辯稱：自己已依法為小劉繳納了綜合保險，小劉也領(lǐng)取了由社保基金支付的一次性傷殘補助金，其再次主張，屬于重復(fù)索賠；一次性工傷醫(yī)療補助金與醫(yī)療費應(yīng)屬于工傷保險基金支付的項目，不應(yīng)由公司承擔(dān)；公司只同意支付一次性傷殘就業(yè)補助金及停工留薪期的工資。

仲裁庭經(jīng)過審理后認(rèn)為，公司應(yīng)該承擔(dān)小劉的就業(yè)補助金及停工留薪期的工資，至于不能報銷的醫(yī)療費，因為小劉被送到不屬于定點醫(yī)保機構(gòu)的某部隊醫(yī)院治療，公司方存在過錯，后經(jīng)仲裁員以及雙方代理律師的多次交涉，公司愿意一次性支付小劉13萬元作為補償（保險賠償?shù)某猓?/p>

【案例分析】

隨著2011年7月1日《社會保險法》的實施，上海市有關(guān)工傷保險的政策也做了相應(yīng)調(diào)整，本案主要涉及外地農(nóng)村戶籍勞動者新的工傷待遇支付標(biāo)準(zhǔn)及承擔(dān)對象、醫(yī)療費用的報銷等情形，本案爭議焦點主要有以下幾點：

1、工傷發(fā)生時繳納了綜保，2011年7月1日后才認(rèn)定為工傷，該如何享受工傷待遇？

2011年7月1日《社會保險法》實施后，上海市也隨之調(diào)整了社會保險政策，外來從業(yè)人員不再繳納綜合保險，而直接繳納上海市城鎮(zhèn)社會保險。其中非城鎮(zhèn)戶籍人員暫只繳納養(yǎng)老、醫(yī)療和工傷“三險”，繳費基數(shù)實行五年過渡。但對小劉這種在《社會保險法》實施之前發(fā)生的工傷應(yīng)當(dāng)享受什么待遇呢？依據(jù)上海市人力資源和社會保障局2011年6月23日發(fā)布關(guān)于貫徹〈上海市人民政府關(guān)于外來從業(yè)人員參加本市工傷保險若干問題的通知〉的實施意見》的規(guī)定，原繳納綜合保險的人員，在2011年7月1日前被認(rèn)定為工傷的，工傷保險待遇的項目標(biāo)準(zhǔn)和支付方式按《綜合保險》規(guī)定執(zhí)行；在2011年7月1日之后被認(rèn)定為工傷的，則按新《工傷保險條例》執(zhí)行。

本案中，小劉的工傷認(rèn)定時間為2011年9月，因此其應(yīng)當(dāng)按照《工傷保險條例》的新規(guī)定享受相關(guān)待遇。

2、小劉的六級傷殘的一次性傷殘補助金是16個月“工資”還是14個月“工資”？

從《工傷保險條例》可知，一次性傷殘補助金由工傷保險基金支付。其中，六級傷殘的，為16個月的工傷人員負(fù)傷前12個月平均月繳費工資。而社保中心核定小劉工傷待遇卻為14個月的上一年度全市職工月平均工資，難道是社保部門搞錯了？還是公司應(yīng)當(dāng)補發(fā)2個月的差額？

結(jié)合上海市人民政府《關(guān)于貫徹實施〈社會保險法〉調(diào)整本市現(xiàn)行有關(guān)工傷保險政策的通知》第二條的規(guī)定可知，按《工傷保險條例》規(guī)定計發(fā)的一級至十級工傷人員一次性傷殘補助金低于2010年度全市職工月平均工資（3896元）乘以《上海市工傷保險實施辦法》規(guī)定的相應(yīng)傷殘等級的月份數(shù)（六級傷殘為14個月）之積的，差額部分由工傷保險基金予以補足。鑒于小劉為非城鎮(zhèn)戶籍外來從業(yè)人員，其繳費基數(shù)低于月均水平，為此，其應(yīng)當(dāng)享受的一次性傷殘補助金應(yīng)為14個月的上年職工月均工資。

3、小劉不能報銷的工傷醫(yī)療費應(yīng)該由誰承擔(dān)？

根據(jù)《工傷保險條例》規(guī)定，治療工傷應(yīng)當(dāng)在簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，情況緊急時可以先到就近的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。治療工傷所需費用符合“三個目錄”（工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)）的，從工傷保險基金支付。然而非常遺憾的是，小劉就醫(yī)的該部隊醫(yī)院并非上海醫(yī)保定點機構(gòu)。小劉遭受工傷本來就很不幸了，將小劉送往該醫(yī)院公司也存在一定的過錯，因此，本可由工傷保險基金支付的醫(yī)療費也只能由公司來承擔(dān)。